Lainnya

Berlaku

Other 94/2024

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 94 Tahun 2024 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan

No. 94 of 2024

Diterbitkan

2 Des 2024

Berlaku

17 Des 2024

Penerbit

Indonesia, Kementerian Keuangan

Status

Berlaku

§ 01

Apa yang diatur peraturan ini

Ringkasan plain-English atas substansi peraturan dan dampaknya pada operasi PT PMA.

Opening

This regulation establishes the types and tariffs for non-tax revenue related to urgent health services provided by hospitals under the Ministry of Health. It aims to standardize service charges and ensure that the revenue generated is directed to the state treasury.

Who is affected

This regulation primarily affects hospitals operating under the Ministry of Health, including public hospitals and private entities that provide health services. It encompasses various medical services, including outpatient and inpatient care, emergency services, and specialized medical treatments.

Key obligations and rights

- Pasal 1 outlines the types of non-tax revenue from health services, including outpatient medical actions, inpatient medical actions, emergency services, intensive care, and various diagnostic and therapeutic services. - Pasal 2 states that the tariffs can be implemented based on cooperation contracts, with the nominal value specified in the contract. - Pasal 3 allows for certain circumstances where the tariff can be set to Rp0.00 or 0%, with conditions defined by applicable regulations. - Pasal 4 mandates that all non-tax revenue from health services must be deposited into the state treasury. - Pasal 5 revokes the previous regulation, PMK No. 122/PMK.02/2022, regarding health service tariffs in specific provinces. - Pasal 6 indicates that this regulation is effective upon its promulgation.

Definitions worth knowing

- PNBP (Penerimaan Negara Bukan Pajak): Non-Tax Revenue - NIB (Nomor Induk Berusaha): Business Identification Number - OSS (Online Single Submission): Online Single Submission system for business licensing - KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia): Indonesian Standard Industrial Classification - LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal): Investment Activity Report - BKPM (Badan Koordinasi Penanaman Modal): Investment Coordinating Board - BUPM (Badan Usaha Penanaman Modal): Investment Business Entity - RPTKA (Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing): Plan for the Use of Foreign Workers - KITAS (Kartu Izin Tinggal Terbatas): Limited Stay Permit Card - PMA (Penanaman Modal Asing): Foreign Investment - KEK (Kawasan Ekonomi Khusus): Special Economic Zone - FTZ (Free Trade Zone): Free Trade Zone - BPJPH (Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal): Halal Product Assurance Agency - MUI (Majelis Ulama Indonesia): Indonesian Ulema Council - KKPR (Kartu Keluarga Pekerja Rumah Tangga): Domestic Worker Family Card - OJK (Otoritas Jasa Keuangan): Financial Services Authority.

Effective date, transitional provisions, what it replaces or amends

This regulation comes into effect upon its promulgation and replaces PMK No. 122/PMK.02/2022, which regulated health service tariffs in specific provinces.

Interactions with other regulations

The regulation references several laws and regulations, including the Presidential Regulation No. 18 of 2021 concerning the Ministry of Health, Government Regulation No. 69 of 2020 regarding the procedures for determining tariffs for non-tax revenue, and other relevant financial regulations. These interactions ensure that the new tariff structure aligns with existing legal frameworks governing health services and non-tax revenue.

§ 02

Ketentuan utama

Pasal dan poin operasional yang paling sering dirujuk dalam praktik.

01
Types of Non-Tax Revenue
Pasal 1 defines the types of non-tax revenue from health services, including outpatient and inpatient medical actions, emergency services, intensive care, and various diagnostic and therapeutic services.
02
Implementation of Tariffs
Pasal 2 states that tariffs can be implemented based on cooperation contracts, with the nominal value specified in the contract.
03
Zero Tariff Conditions
Pasal 3 allows for certain circumstances where the tariff can be set to Rp0.00 or 0%, with conditions defined by applicable regulations.
04
Revenue Deposit Requirement
Pasal 4 mandates that all non-tax revenue from health services must be deposited into the state treasury.
05
Revocation of Previous Regulation
Pasal 5 revokes the previous regulation, PMK No. 122/PMK.02/2022, regarding health service tariffs in specific provinces.
06

§ 03

Teks resmi (Bahasa Indonesia)

Teks lengkap diekstrak dari PDF resmi (80K karakter). Untuk dispute hukum, rujuk sumber resmi JDIH BPK di tautan bawah.

Lihat teks lengkap peraturan

Klik untuk membuka — teks Indonesia asli, dapat dicari (Ctrl/Cmd+F).

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 94 TAHUN 2024....
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN
YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam hal terdapat kebutuhan mendesak berupa
perubahan organisasi dan tata kerja di lingkungan
Kementerian Kesehatan terutama pada organisasi rumah
sakit sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Presiden
Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian Kesehatan,
perlu mengatur jenis dan tarif atas jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak yang berlaku
pada rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal
8 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020
tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Keuangan tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif
Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit
di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4916) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 2024
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor Nomor 39
Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 225,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6994);

-- 1 of 110 --

3. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata
Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara
Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6584);
4. Peraturan Presiden Nomor 158 Tahun 2024 tentang
Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2024 Nomor 354);
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
1031) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 135 Tahun
2023 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 977);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG JENIS DAN
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN
KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN.
Pasal 1
(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan
mendesak berupa layanan kesehatan yang berlaku pada
rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan terdiri
atas:
a. pelayanan tindakan medis rawat jalan;
b. pelayanan tindakan medis rawat inap;
c. pelayanan tindakan di instalasi gawat darurat;
d. pelayanan tindakan medis di instalasi perawatan
intensif;
e. pelayanan tindakan medis di instalasi bedah sentral;
f. pelayanan rehabilitasi medis;
g. pelayanan cuci darah/hemodialisis;
h. pelayanan penunjang medis diagnostik;
i. pelayanan radioterapi;
j. pelayanan forensik dan pemulasaraan jenazah;
k. pelayanan pendidikan dan pelatihan;
l. pelayanan ambulans;
m. pelayanan home care;
n. pelayanan unggulan;
o. pelayanan di luar layanan medis; dan
p. pelayanan farmasi.
(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf o tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf p sebesar
harga eceran tertinggi sesuai dengan peraturan menteri

-- 2 of 110 --

yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
kesehatan yang mengatur mengenai pemberian informasi
harga eceran tertinggi obat.
(4) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) telah
memperhitungkan harga neto, pajak pertambahan nilai,
dan biaya pelayanan kefarmasian.
(5) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
merupakan batas tarif tertinggi.
Pasal 2
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dapat
dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama.
(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal
yang tercantum dalam kontrak kerja sama.
Pasal 3
(1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atas jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal
1 ayat (1) dapat dikenakan tarif sampai dengan Rp0,00 (nol
rupiah) atau 0% (nol persen).
(2) Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 4
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa layanan
kesehatan yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan
Kementerian Kesehatan wajib disetor ke Kas Negara.
Pasal 5
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 122/PMK.02/2022 tentang Jenis dan
Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan
Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada
Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi
Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 731),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.

-- 3 of 110 --

Ditandatangani secara elektronik
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 2 Desember 2024
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж

-- 4 of 110 --

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 94 TAHUN 2024
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF
LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH
SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN
YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN
A. Karcis dan Registrasi Pasien
1. Registrasi Poliklinik/Instalasi Gawat
Darurat (IGD)
a. Klinik reguler Rawat Jalan (Rujukan &
Tanpa Rujukan)
per registrasi 46.800
b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000
c. Instalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000
2. Pemeriksaan Dokter Spesialis
a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 52.000
b. Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 122.000
c. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000
d. Konsultan Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 63.000
e. Konsultasi Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 122.000
f. Surat Keterangan Dokter per pemeriksaan 50.000
3. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi
a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 31.200
b. Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 50.000
c. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200
4. Pemeriksaan Psikologi
a. Poli Reguler per pemeriksaan 68.000
b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000
5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan
Konsultan
a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli
Reguler
per konsultasi 63.000
b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis
Konsultan Poli Reguler
per konsultasi 70.000
c. Konsultasi Antar Dokter Spesialis
Konsultan Poli VIP
per konsultasi 70.000
6. Konsultasi Gizi
a. Poli Reguler per konsultasi 33.000
b. Poli VIP per konsultasi 48.000
7. Konsultasi Psikologi

-- 5 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
a. Poli Reguler per konsultasi 47.000
b. Poli VIP per konsultasi 122.000
c. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000
B. Pelayanan Medis pada Instalasi Rawat Jalan
1. Semua Poliklinik
a. Tindakan Kecil
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000
2) Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000
3) Pemasangan Saturasi per tindakan 28.000
4) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000
5) Skin Test per tindakan 74.000
6) Toucher Rectal per tindakan 77.000
7) O2 Masker per tindakan 56.000
8) Injeksi Keloid per tindakan 50.000
9) Injeksi Intravena per tindakan 37.000
10) Tindik per tindakan 37.000
11) Insisi per tindakan 180.000
12) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000
13) Gula Darah Sewaktu Stik per tindakan 40.000
14) Suction/Isap Lendir per tindakan 60.000
15) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 44.000
16) Terapi Inhaler per tindakan 35.000
17) Nebulizer per tindakan 140.000
18) Pasang DC per tindakan 55.000
19) Doppler per tindakan 250.000
20) Oksigen Terapi per tindakan 86.000
21) Mantoux Test per tindakan 23.000
22) Hecting Aff/Lepas Jahitan per tindakan 252.000
b. Tindakan Sedang
1) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000
2) Punksi (Abses, Hematom) per tindakan 90.000
C. Pelayanan Medis Spesialis di Instalasi Rawat
Jalan
1. Klinik Penyakit Dalam
a. Tindakan Kecil
1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 140.000
2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa
Ulkus)
per tindakan 173.000
3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular
Index
per tindakan 180.000
4) Spirometri per tindakan 138.000
5) Pipa Rectum per tindakan 42.000
6) Pemasangan Kateter per tindakan 66.000
b. Tindakan Sedang

-- 6 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan
Ulkus Minimal-Moderat)
per tindakan 210.000
2) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000
3) Punksi Pleura per tindakan 410.000
4) Cabut Water Sealing Drainage/WSD per tindakan 652.000
5) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000
6) Spoelling WSD per tindakan 300.000
7) Reposisi WSD per tindakan 353.000
8) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 56.000
9) Pasang NGT per tindakan 80.000
10) Penggantian eksternal kateter
Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD)
per tindakan 4.350.000
11) Punksi Ascites per tindakan 280.000
2. Klinik Anak
a. Tindakan Kecil
1) Vaksinasi Bacillus Calmette–Guérin
(BCG)
per tindakan 73.000
2) Konsultasi Laktasi per tindakan 15.000
3) Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak per tindakan 37.000
4) Mantoux Test per tindakan 85.000
b. Tindakan Sedang
1) Infus Anak per tindakan 60.000
2) Skin test 12 alergen per tindakan 255.000
3) Skin test 8 alergen per tindakan 180.000
4) Bone Marrow Puncture (BMP) (Poli
Anak)
per tindakan 271.000
5) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 40.000
3. Klinik Kebidanan dan Kandungan
a. Tindakan Kecil
1) Insersi Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 360.000
2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000
3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000
4) Reposisi Uterus per tindakan 116.000
5) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000
6) Pasang Laminaria per tindakan 220.000
7) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000
8) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000
9) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000
10) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000
11) Perawatan Payudara per tindakan 30.000
12) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000
13) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000
14) Inspeksi Visual Asetat (IVA) Test per tindakan 42.000
15) Ante Natal Care (ANC) per tindakan 52.500

-- 7 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
16) Pasang Implant per tindakan 105.000
17) Lepas Implant per tindakan 112.500
18) Injeksi KB per tindakan 40.500
19) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000
20) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000
21) Pap Smear Konvensional per tindakan 70.000
22) Pap Smear Liquid Base per tindakan 150.000
b. Tindakan Sedang
1) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000
2) USG Transvaginal per tindakan 340.000
3) USG transabdomen per tindakan 450.000
4) Hidrotubasi/Pertubasi per tindakan 175.000
5) Kardiotofografi (NST) Tanpa OCT per tindakan 90.000
6) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000
7) Curretage Diagnostik per tindakan 1.650.000
8) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000
9) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000
4. Klinik Bedah
a. Tindakan Kecil
1) Insisi dan Drainase abses per tindakan 180.000
2) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000
3) Angkat Jahitan per tindakan 36.000
4) Ganti Balut Besar per tindakan 46.500
5) Ganti Balut Kecil per tindakan 19.500
6) Ganti Balut Sedang per tindakan 36.000
7) Buka Chatheter per tindakan 27.000
8) Jahit <5 per tindakan 115.000
b. Tindakan Sedang
1) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000
2) Bedah Kauter per tindakan 700.000
3) Bedah Krio per tindakan 150.000
4) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000
5. Klinik Telinga Hidung Tenggorokan (THT)
a. Tindakan Kecil
1) Kaustik per tindakan 155.000
2) Punksi Aspirasi
Perikondritis/Othematom
per tindakan 70.000
3) Tampon Antiseptik per tindakan 200.000
4) Medikasi Post Operasi Minor dan
Kecil
per tindakan 142.500
b. Tindakan Sedang
1) Toilet Hidung, Telinga dan
Tenggorok
per tindakan 100.000
2) Medikasi Post Operasi Sedang,
Besar, dan Khusus
per tindakan 150.000

-- 8 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
3) Test Kalori per tindakan 180.000
4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000
5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500
6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000
7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000
8) Tampon Telinga dan Hidung per tindakan 110.500
9) Evakuasi Cerumen Telinga
Kanan/Telinga Kiri (Auricula
Dextra/Auricula Sinistra)
per tindakan 202.500
10) Epistaksis per tindakan 162.500
11) Indirect Laryngoscopi per tindakan 97.000
12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000
13) Evakuasi Corpal Telinga dan
Hidung
per tindakan 187.500
14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500
15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500
16) Kaustik dan Kaustik Ag NO3 per tindakan 100.000
17) Punksi Aspirasi
Perikondritis/Othematom
per tindakan 35.000
18) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000
19) Medikasi Post Operasi Minor dan
Kecil
per tindakan 150.000
c. Tindakan Besar
1) Tes Alergi Hirup dan Alergi
Makanan
per tindakan 606.000
2) Biopsi Tumor Mulut, Hidung,
Nasofaring
per tindakan 292.000
3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000
4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500
5) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 279.000
6) Kista Dentigerous per tindakan 407.000
7) Exterpasi Granuloma (Auricula
Dextra/Auricula Sinistra)
per tindakan 314.000
8) Exterpasi Polip Canalis (Auricula
Dextra/Auricula Sinistra)
per tindakan 244.500
9) Evakuasi Corpal Tenggorok per tindakan 269.000
10) Evakuasi Kolesteatum (Auricula
Dextra/Auricula Sinistra)
per tindakan 137.000
11) Pasang Belloq Tampon per tindakan 137.000
12) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000
13) Miringotomi (Parasintese) (Auricula
Dextra/Auricula Sinistra)
per tindakan 137.000
14) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000
15) Parasintesis per tindakan 100.000

-- 9 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
16) Brainstem Evoked Response
Audiometry (BERA) atau Auditory
Steady State Response (ASSR)
per tindakan 824.000
17) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000
18) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000
19) Otoacoustic Emission (OAE) per tindakan 273.000
6. Klinik Rehabilitasi Medis
a. Tindakan Kecil
1) Senam Kelompok per tindakan 48.000
2) Infra Red per tindakan 79.000
3) Muscle Test per tindakan 85.000
4) Parafin Bath per tindakan 165.000
5) Latihan range of motion
(ROM)/lingkup gerak sendi
(LGS)/Stretching/Dasar
Panggul/Kegel
per tindakan 75.000
6) Latihan Resistif/Penguatan;
Ambulasi/keseimbangan;
Jalan/Orthose
per tindakan 81.000
b. Tindakan Sedang
1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000
2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000
3) Biofeedback (Electromyography
(EMG), Pressure)
per tindakan 568.000
4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000
5) Dry Needling per tindakan 243.000
6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000
7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000
8) Injeksi Botulinum Toksin (Botox) A
(Tiap Titik)
per tindakan 153.000
9) Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 150.000
10) Casting per tindakan 110.000
11) Uji Sensibilitas, Uji Integrasi Sensor
Motor dan Uji Kontrol Postur
per tindakan 250.000
12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 250.000
13) Uji Fungsi Menelan , fungsi
eksekusi gerak, fungsi berkemih,
fungsi defekasi, fungsi Lokomotor
per tindakan 250.000
14) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000
15) Uji Pola Jalan, Dekondisi, Kekuatan
Otot, Kekuatan otot dengan cybex
per tindakan 250.000
16) Electromyography (EMG) Surface
atau Electromyography (EMG)
Needle
per tindakan 909.000
17) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000

-- 10 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
18) Uji Fungsi Kognisi, Uji Komunikasi,
Uji Fleksibiltas dan Lingkup Gerak
Sendi, Uji Kemampuan Fungisonal
dan Prawatan Diri
per tindakan 113.000
19) High Level Laser Therapy per tindakan 113.000
20) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000
7. Klinik Orthopedi
a. Tindakan Kecil
1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000
b. Tindakan Sedang
1) Gips kecil anak per tindakan 84.000
2) Gips besar dewasa per tindakan 225.000
3) Gips kecil dewasa per tindakan 183.000
4) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips
Corset, Hemispica
per tindakan 332.000
5) Cabut Kishner dengan Lokal
Anesthesi
per tindakan 524.000
8. Klinik Kulit Kelamin
a. Tindakan Kecil
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000
2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000
3) Pengambilan Spesimen
Kutan/Mukosa Non Genital
per tindakan 80.000
4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000
5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000
6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000
7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500
b. Tindakan Sedang per tindakan
1) Pengambilan Sediaan Mukosa
Genital Pria
per tindakan 101.250
2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral
dan Nasal.
per tindakan 106.500
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250
4) Suntik Kortikosteroid >1 Lesi besar per tindakan 550.000
5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000
6) Suntikan Keloid, Aknekistika
Lesi <3
per tindakan 266.000
7) Bedah Kimia Trichloroacetic acid
(TCAA) Lesi <3
per tindakan 223.500
8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 162.500
9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000
10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500
11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan
Asam Salisilat
per tindakan 139.000
12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500

-- 11 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000
14) Pengambilan Sediaan Mukosa
Genital Wanita
per tindakan 121.500
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000
17) Perawatan Luka Bakar/Kelainan
Vesikobulosa
per tindakan 267.500
18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500
19) Ekstraksi Komedo >10 per tindakan 140.500
20) Enukleasi/Insisi Lesi >10 per tindakan 183.750
21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 162.000
22) Swab & Pemeriksaan Bakteri Tahan
Asam (BTA) Lesi Kutan/Mukosa
per tindakan 180.000
23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid
Lesi Luas
per tindakan 127.500
24) Iontoforesis wajah per tindakan 153.750
c. Tindakan Besar per tindakan
1) Bedah Kauter Keratosis
Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30
per tindakan 487.500
2) Bedah Kauter Kondiloma/
Veruka Lesi <3
per tindakan 450.000
3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 451.000
4) Peeling Kimiawi Kulit Wajah
Dengan Asam Glikolat -20 %
per tindakan 272.500
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000
6) Dermaroller per tindakan 275.000
7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan
Asam Glikolat -35-50 %
per tindakan 295.000
11) Passive Exercise per tindakan 156.500
12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan
Kulit
per tindakan 219.000
13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch
Elevation/Eksisi Punch
per tindakan 302.500
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000
15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar
(Patch Test)
per tindakan 367.500
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar
(Prick Test)
per tindakan 367.500
17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada
Wajah
per tindakan 930.000
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500
19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik Punch
Grafting
per tindakan 312.500

-- 12 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
20) Revisi Skar Atrofi Dengan
Dermaroller
per tindakan 162.500
21) Terapi Vitiligo Dengan Suction
Blister Grafting - Lesi 1-3
per tindakan 550.000
22) Suction Blister Grafting Lesi
Kutan 1 – 3
per tindakan 1.000.000
23) Terapi Vitiligo Dengan Suction
Blister Grafting - Lesi 4-6
per tindakan 500.000
24) Suction Blister Grafting Lesi
Kutan 4-6
per tindakan 350.000
25) Terapi Vitiligo dengan Suction
Blister Grafting - Lesi > 6
per tindakan 650.000
26) Suction Blister Grafting Lesi
Kutan >6
per tindakan 400.000
27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000
28) Bedah kimia Trichloroacetic acid
(TCAA) Lesi > 3
per tindakan 110.000
29) Bedah Kimia Podofilin Lesi >3 per tindakan 150.000
30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000
31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000
32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000
33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000
34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000
35) Clinical Facial Treatment Dengan
Alat
per tindakan 90.000
36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000
37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000
38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik
Lesi <10
per tindakan 920.000
39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non
Wajah
per tindakan 350.000
40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000
41) Terapi/Perawatan dengan Platelet-
Rich Plasma (PRP)
per tindakan 980.000
42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/
tumor jinak kulit >30
per tindakan 337.500
43) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000
9. Klinik Psikiatri
a. Tindakan Kecil
1) Tindakan Medik Psikiatri
Sederhana
per tindakan 60.000
b. Tindakan Sedang
1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000
c. Tindakan Besar
1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000

-- 13 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
2) Tes Kesehatan Mental/ Minnesota
Multiphasic Personality Inventory
(MMPI)/ Tes Kesehatan Mental
Indonesia (TKMI)
per tindakan 322.000
3) Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI) for Adolescent
per tindakan 276.000
4) Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI)
per tindakan 155.000
5) Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI) untuk
Kepentingan Penegakan Hukum
per tindakan 573.000
6) Electroconvulsive Therapy
(ECT)/Terapi Kejang Listrik (TKL)
per tindakan 100.000
10. Klinik Mata
a. Tindakan Kecil
1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000
2) Medikasi Mata per tindakan 77.000
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000
4) Koreksi Kaca Mata per tindakan 150.000
5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler
(TIO)
per tindakan 82.500
6) Test Buta Warna per tindakan 99.000
7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000
8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000
9) Amotio Lithiasis atau refraktometri per tindakan 155.000
10) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000
11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 85.000
b. Tindakan Sedang
1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000
2) Eksisi Chalazion per tindakan 900.000
3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000
4) Eksisi Hordeolum Besar atau
Chalazion Besar
per tindakan 737.500
5) Sondase/Bouginasi Kanalis
Lakrimalis
per tindakan 1.140.000
6) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500
7) Ekstirpasi
Naevus/Granuloma/Xanthelasma
(mata)
per tindakan 877.000
8) Tarsoraphy per tindakan 591.500
9) SBL/Tarsotomi per tindakan 950.000
10) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000
11) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000
12) Extraksi Corpal Cornea per tindakan 250.000
13) Pemeriksaan
Slitlamp/Biomikroskopi
per tindakan 142.500

-- 14 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
11. Klinik Paru
a. Tindakan Kecil
1) Spirometri per tindakan 138.000
2) Peak Flow Meter per tindakan 30.000
3) Bronkodilator Test per tindakan 188.000
4) Pengambilan Spesimen Sputum per tindakan 50.000
5) Tes Alergi Paru per tindakan 357.000
b. Tindakan Sedang
1) Cabut Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 652.000
2) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000
3) Spooling WSD per tindakan 300.000
4) Reposisi WSD per tindakan 353.000
5) Bronkial Toilet per tindakan 100.000
6) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000
7) USG Thoraks per tindakan 360.000
8) Pungsi Paru per tindakan 410.000
9) Bronkoskopi per tindakan 900.000
10) Punksi Pleura Evakuasi
(Torasentesis)
per tindakan 800.000
12. Klinik Jantung
a. Ambulatory Blood Pressure Monitor
(ABPM)
per tindakan 300.000
b. Reprogram PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 450.000
c. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000
13. Klinik Syaraf
a. Tindakan Kecil
1) Test Mini Mental Per tindakan 325.000
2) Stimulasi Kognitif Per tindakan 375.000
b. Tindakan Sedang
1) Fit Proper test Per tindakan 1.000.000
2) Pemeriksaan Neurobehavior Per tindakan 350.000
3) Skrining Fungsi Luhur Per tindakan 325.000
4) Stimulasi Kognitif Per tindakan 375.000
5) Pemeriksaan
Electroencephalography (EEG)
Per tindakan 350.000
6) Pemeriksaan Neuro-opthalmologi Per tindakan 115.500
7) Pemeriksaan Neuro-otologi
Kompleks
Per tindakan 115.500
8) Pemeriksaan Neuro-otologi
Sederhana
Per tindakan 82.500
9) Konsul Neuro-opthalmologi Per tindakan 82.500
10) Test Mini Mental Per tindakan 300.000
11) Pemeriksaan Funduskopi Per tindakan 75.000
c. Tindakan Besar

-- 15 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
1) Pemeriksaan electroencephalogram
(EEG)
Per tindakan 350.000
2) Elektromiografi (EMG) Per tindakan 350.000
3) Tes Fungsi Luhur Per tindakan 350.000
4) Injeks Plantar Facitis Per tindakan 37.500
5) Injeksi Intraatikular
Elbow/Knee/Manus/PedisShoulder
/Spine
Per tindakan 37.500
D. Pelayanan Medis Gigi Dasar di Instalasi Rawat
Jalan
1. Klinik Gigi dan Mulut Umum
a. Tindakan Kecil
1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000
2) Ganti Tampon per tindakan 78.000
3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000
4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500
5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000
6) Pembersihan Karang Gigi
Perkwadran
per tindakan 95.000
7) Cabut Gigi Susu dengan Chlor
Etyl/Topikal anaestesi
per tindakan 107.500
8) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500
9) Jahit <5 per tindakan 113.500
10) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 131.500
b. Tindakan Sedang
1) Exterpasi Saluran akar per tindakan 108.500
2) Buka Fixasi per tindakan 255.500
3) Trepanasi Abses per tindakan 305.000
4) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000
5) Jahitan >4 per tindakan 175.000
6) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 213.500
7) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500
8) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000
9) Flouridasi Perkwadran per tindakan 45.000
10) Lepas Jahitan <5 per tindakan 45.000
c. Tindakan Besar
1) Cabut Gigi Permanen per elemen 147.000
2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500
3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per elemen 262.500
4) Pengisian Saluran Akar Gigi dan
Pulpa
per elemen 412.000
5) Tambal Sinar kecil per elemen 100.000
6) Tambal Sinar Besar per elemen 150.000
7) Tumpatan Glass Ionomer Cement
(GIC) Kecil
per elemen 50.000
8) Pulpotomi per tindakan 132.000

-- 16 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
9) Pemotongan Tulang Aveolar Per
Kwadran
per tindakan 142.500
10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000
11) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500
12) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000
13) Angkat K-Wire per tindakan 527.500
14) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000
15) Exterpasi Mucocelle 0 - 0.5 cm per tindakan 700.000
16) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500
17) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000
18) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 229.000
19) Insisi Epulis per tindakan 952.500
20) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 601.500
21) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000
22) Odontectomy dengan Jahitan
(derajat 1)
per tindakan 939.000
23) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500
24) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000
25) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000
26) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000
27) Fistelektomi per tindakan 2.045.000
28) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500
29) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000
30) Gingivectomy per tindakan 2.498.500
31) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000
32) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500
33) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000
34) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000
35) Frenectomy per tindakan 535.500
36) Operculectomy per tindakan 846.000
E. Pelayanan Medis Gigi Spesialis di Instalasi
Rawat Jalan
1. Semua Pelayanan Gigi Spesialis
a. Cetak Akurasi Rendah per rahang (cetak
diagnostik/Alginae)
per tindakan 120.000
b. Cetak Untuk Full Dentures per rahang
(Cetak ZnOxide)
per tindakan 200.000
c. Cetak Akurasi Tinggi per kwadran
(Double Impression)
per tindakan 200.000
2. Klinik Konservasi Gigi
a. Tindakan Kecil
1) Spooling/Irigasi per tindakan 110.000
2) Tumpatan Sementara per tindakan 80.000
3) Medikasi Intrakanal/Dressing per tindakan 60.000
b. Tindakan Sedang

-- 17 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
1) Tumpatan Glass Ionomer Cement
(GIC) Sedang
per tindakan 52.500
2) Tumpatan GIC Besar per tindakan 60.000
3) Trepinasi per tindakan 34.000
4) Extirpasi Pulpa per tindakan 108.500
5) Lining Dycal per tindakan 34.000
6) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 37.500
7) Trepanasi Gigi Gangren per tindakan 30.000
c. Tindakan Besar
1) Pulpektomy per tindakan 65.000
2) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500
3) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 150.000
4) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 200.000
5) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 250.000
6) Preparasi 1 Saluran Akar per tindakan 100.000
7) Pengisian 1 Saluran Akar
(Kondensasi Lateral)
per tindakan 131.000
8) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 81.000
3. Klinik Gigi Anak
a. Tindakan Kecil
1) Spooling per tindakan 90.000
2) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000
3) Flouridasi Perkwadran per tindakan 30.000
4) Trepanasi Gigi per tindakan 32.000
5) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000
6) Pembersihan Karang Gigi
Perkwadran
per tindakan 100.000
b. Tindakan Sedang
1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000
2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000
3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000
4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000
5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000
6) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 162.000
7) Tambalan GIC per tindakan 182.000
8) Pulpotomy per tindakan 64.000
9) Apeksifikasi per tindakan 75.000
10) Pencabutan Gigi Susu dengan
chlorethyl CE
per tindakan 70.000
11) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000
c. Tindakan Besar
1) Preparasi Crown Pedodontik per tindakan 85.000
2) Jaket Crown Stainless Pedodontik per elemen 200.000
3) Jaket Crown Akrilik Pedodontik per elemen 275.000
4) Space maintainer per tindakan 300.000

-- 18 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
5) Space regainer per tindakan 350.000
6) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000
7) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000
8) Obturator per tindakan 450.000
4. Klinik Gigi Tiruan
a. Reparasi/Retak/rahang per tindakan 252.000
b. Saddle Akrilik per tindakan 268.000
c. Partial Dentures untuk gigi tambahan per elemen 100.000
d. Flexi dentures Per rahang 600.000
e. Rebassing/Relining per tindakan 268.000
f. Dental Bride Saddle Panjang (per1 Gigi) per elemen 765.000
g. Full Dentures Per Rahang per tindakan 1.320.000
5. Klinik Bedah Mulut
a. Tindakan Kecil
1) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000
2) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000
3) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 125.000
4) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000
5) Buka Fiksasi Interdental Wiring
(IDW) Per Rahang
per tindakan 125.000
6) Jahit 1-3 per tindakan 148.000
7) Jahitan >4 per tindakan 131.000
8) Fixasi Satu Rahang per tindakan 844.000
9) Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 111.000
10) Buka Fiksasi Inter Maxillary Wiring
(IMW)
per tindakan 90.000
11) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000
12) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000
13) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000
b. Tindakan Besar
1) Alveolektomi Per Regio per tindakan 83.000
2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000
3) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000
4) Debridemant per tindakan 178.000
5) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000
6) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000
7) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000
8) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000
9) Insisi Intra Oral per tindakan 132.000
10) Angkat K-Wire per tindakan 389.000
11) Ekstirpasi Epulis/Mucocele/Tumor
Kecil
per tindakan 300.000
12) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000
13) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000
14) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000

-- 19 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
15) Insisi Epulis per tindakan 793.000
16) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000
17) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 484.000
18) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000
19) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000
20) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan
Kawat Per Rahang
per tindakan 259.000
21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan
Arch Bar Per Rahang
per tindakan 450.000
22) Biopsi Insisi per tindakan 250.000
23) Sialolithomi per tindakan 296.000
24) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000
25) Operkulektomi/Frenektomi per tindakan 910.000
26) Replantasi Gigi per tindakan 390.000
27) Odontektomi (Derajat II) per tindakan 455.000
28) Odontektomi (Derajat III) per tindakan 1.312.000
29) Gingivektomi per tindakan 1.999.000
30) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000
31) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000
32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000
33) Aveolectomy Luas per tindakan 1.244.000
6. Klinik Orthodontik
a. Kasus Ringan
1) Fixed Apliance Standard Metal
(1 Rahang-Oklusi Normal)
per tindakan 4.000.000
2) Fixed Apliance Standard Metal
(2 Rahang)
per tindakan 5.000.000
3) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 7.000.000
4) Fixed Appliance Self Ligate
(2 Rahang)
per tindakan 8.000.000
5) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto
Per Rahang
per tindakan 200.000
6) Analisis Kebutuhan Ortodontik per tindakan 100.000
7) Kontrol Orto Cekat per tindakan 100.000
b. Kasus Sedang
1) Fixed Apliance Standart Metal
Sedang (2 Rahang)
per tindakan 6.500.000
2) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 8.000.000
3) Fixed Appliance Self Ligate Sedang
(2 Rahang)
per tindakan 9.000.000
c. Kasus Sulit
1) Fixed Apliance Standart Metal Besar
(2 rahang)
per tindakan 7.000.000
2) Composite Brace (2 rahang) per tindakan 9.000.000
3) Fixed Appliance Self Ligate Besar
(2 Rahang)
per tindakan 10.000.000

-- 20 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
4) Ganti Kawat Niti/SS (1 rahang) per tindakan 100.000
5) Ganti Kawat Niti/SS (2 rahang) per tindakan 188.000
F. Pelayanan Psikologi Klinis
1. Pemeriksaan Psikologis
a. Pemeriksaan psikologis dasar (observasi,
wawancara)
per pemeriksaan 75.000
b. Pemeriksaan psikologis lanjutan
(menggunakan alat tes)
per pemeriksaan 125.000
2. Intervensi Psikologi
a. Psikoedukasi
1) Kecil per tindakan 70.000
2) Sedang per tindakan 120.000
3) Besar per tindakan 160.000
b. Konseling Individu
1) Kecil per tindakan 70.000
2) Sedang per tindakan 120.000
3) Besar per tindakan 160.000
c. Psikoterapi Individu
1) Kecil (supportive, Behaviour, Play
Therapy, Modifikasi Perilaku,
Psychodynamic,PFA)
per tindakan 80.000
2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif,
Transpersonal, Relaksasi, Solution
Focused Therapy, Humanistik,
Hynotherapy)
per tindakan 135.000
3) Besar (Integrative psychotherapy,
Neuropsychology)
per tindakan 180.000
d. Terapi Kelompok per orang 55.000
e. Terapi Keluarga per tindakan 150.000
3. Tes Kecerdasan
a. Sederhana per pemeriksaan 90.000
b. Sedang per pemeriksaan 175.000
c. Kompleks per pemeriksaan 300.000
4. Tes Kepribadian
a. Sederhana per pemeriksaan 150.000
b. Sedang per pemeriksaan 225.000
c. Kompleks per pemeriksaan 375.000
5. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000
6. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000
7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan
hukum dan/atau saksi ahli
a. Sederhana per pemeriksaan 500.000
b. Sedang per pemeriksaan 750.000
c. Kompleks per pemeriksaan 1.000.000
8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000
9. Home Visit per kunjungan 250.000

-- 21 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
G. Pelayanan Medis Sub Spesialis Rawat Jalan
1. Klinik Tumbuh Kembang Anak
a. Tindakan Kecil
1) Vaksinasi PPI Suntik per tindakan 17.000
2) Vaksinasi Program Pengembangan
Imunisasi (PPI) Non Suntik
per tindakan 10.000
3) Pijat Bayi per tindakan 30.000
4) Antropometri per tindakan 15.000
5) Tindik Bayi per tindakan 20.000
6) Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) per tindakan 17.000
b. Tindakan Sedang
1) Terapi Edukasi per tindakan 100.000
2) Pra Skrining per tindakan 45.000
3) Skrining per tindakan 85.000
2. Klinik One Day Care
a. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
(ESWL)/Prostatron
1) Prostatron per tindakan 5.376.000
2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000
3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000
b. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
(ESWL)/Litotripsi
1) Trust Taus per tindakan 1.000.000
2) Vasektomi per tindakan 2.500.000
3) Sirkumsisi (Umur di atas 6 Tahun) per tindakan 2.500.000
4) Senam Nifas per tindakan 48.000
II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP
A. Akomodasi
1. Kelas Super VIP per hari 1.000.000
2. Kelas VIP per hari 750.000
3. Kelas I per hari 500.000
4. Kelas II per hari 300.000
5. Kelas III per hari 150.000
6. Instalasi Gawat Darurat (IGD) (>6 Jam) per hari 140.000
7. Ruang Persalinan (>6 Jam) per hari 110.000
8. Rawat Gabung 50% dari Ibu
a. Kelas Super VIP per hari 500.000
b. Kelas VIP per hari 375.000
c. Kelas I per hari 250.000
d. Kelas II per hari 150.000
e. Kelas III per hari 75.000
9. Ruang ICU, NICU, PICU, ICCU
a. Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000
b. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 540.000

-- 22 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 540.000
d. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000
e. Isolasi Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000
f. Isolasi Neonatal Intensive Care Unit
(NICU)
per hari 600.000
g. Isolasi Pediatric Intensive Care Unit
(PICU)
per hari 600.000
h. Isolasi Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000
i. Ruang High Care Unit per hari 300.000
B. Jasa Visite Dokter Spesialis dan Sub Spesialis
1. Kelas Super VIP per visite 259.000
2. Kelas VIP per visite 200.000
3. Kelas I per visite 130.000
4. Kelas II per visite 80.000
5. Kelas III per visite 50.000
6. Ruangan Isolasi per visite 180.000
7. Konsul Dokter Ahli per visite 70.000
8. Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 234.000
9. Ruang Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 216.000
10. Konsul Dokter Ahli Ruang ICU, NICU,
PICU, CVCU
per konsul 149.000
C. Tindakan Keperawatan
1. Minimal Care
a. Kelas Super VIP per hari 173.000
b. Kelas VIP per hari 100.000
c. Kelas I per hari 70.000
d. Kelas II per hari 60.000
e. Kelas III per hari 45.000
2. Parsial Care/Intermediate Care
a. Kelas Super VIP per hari 40.000
b. Kelas VIP per hari 40.000
c. Kelas I per hari 40.000
d. Kelas II per hari 40.000
e. Kelas III per hari 40.000
f. Ruangan Isolasi per hari 40.000
3. Total Care/Maksimal Care
a. Kelas Super VIP per hari 60.000
b. Kelas VIP per hari 60.000
c. Kelas I per hari 60.000
d. Kelas II per hari 54.000
e. Kelas III per hari 60.000
f. Ruangan Isolasi per hari 60.000
4. Intensif Care
a. ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 144.000
b. Ruangan Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 144.000

-- 23 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
D. Konsultasi Rawat Inap
1. Konsultasi Gizi Umum
a. Kelas Super VIP per hari 30.000
b. Kelas VIP per hari 23.000
c. Kelas I per hari 18.000
d. Kelas II per hari 15.000
e. Kelas III per hari 13.000
2. Konsultasi Gizi Khusus
a. Kelas Super VIP per hari 35.000
b. Kelas VIP per hari 27.000
c. Kelas I per hari 22.000
d. Kelas II per hari 18.000
e. Kelas III per hari 16.000
3. Konsultasi Dokter Gigi
a. Kelas Super VIP per hari 35.000
b. Kelas VIP per hari 25.000
c. Kelas I per hari 25.000
d. Kelas II per hari 25.000
e. Kelas III per hari 20.000
4. Konsultasi Psikologi
a. Kelas Super VIP per hari 225.000
b. Kelas VIP per hari 175.000
c. Kelas I per hari 125.000
d. Kelas II per hari 100.000
e. Kelas III per hari 70.000
E. Tindakan Medik Rawat Inap
1. Semua Pelayanan
a. Kecil
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000
2) Injeksi Intravena melalui Selang
Infus
per tindakan 35.000
3) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 47.000
4) Injeksi Keloid /inkeksi
intravena/injeksi intraartikuler
per tindakan 56.000
5) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000
6) Penggunaan Alat Syringe Pump/
8 Jam
per 8 jam 56.000
7) Penggunaan Alat Matras/Hari per hari 56.000
8) Penggunaan Alat Saturasi/8 Jam per 8 jam 39.000
9) Penggunaan Alat Infus Pump/8 Jam per 8 jam 45.000
10) Pemasangan Syringe Pump per 1 kali
pasang
130.000
11) Transfusi per 1 kali
transfusi
90.000
12) Pemasangan Infus Pump per 1 kali
pasang
100.000

-- 24 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
13) Skin Test per tindakan 74.000
14) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 125.000
15) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000
16) Penggunaan Alat Monitor per 8 jam 56.000
17) O2 Masker per tindakan 56.000
18) Pasang Infus termasuk infus
umbilicalis
per tindakan 56.000
19) Tindik per tindakan 56.000
20) Insisi per tindakan 130.000
21) Mantoux Test per tindakan 35.000
22) Vaksinasi Hepatitis
B/DPT/Campak
per tindakan 56.000
23) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000
24) Bilas Lambung per tindakan 255.000
25) Gula Darah Sewaktu (GDS) Stik per tindakan 40.000
26) Pemakaian Matras/hari per tindakan 56.000
27) Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) per tindakan 41.000
28) Supra Pubic Punction (SPP) per tindakan 46.000
29) Lavement per tindakan 56.000
30) Intubasi Lambung/Pasang
Nasogastric Tube (NGT)/Pasang
Sonde
per tindakan 80.000
31) Aspirasi Tiroid per tindakan 56.000
32) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 51.000
33) Pipa Rectum per tindakan 48.000
34) Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 101.000
35) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 56.000
36) Terapi Inhaler per tindakan 53.000
37) Pengobatan Erosi per tindakan 56.000
38) Pasang Dower Catheter DC per tindakan 260.000
39) Oksigen Terapi per tindakan 24.000
b. Sedang
1) Hecting Aff/Lepas Jahitan > 5 per tindakan 132.000
2) Terapi Sinar/Foto Terapi per tindakan 350.000
3) Insersi Inplant per tindakan 106.000
4) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 107.000
5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 89.000
6) Sondase (Anel Test) per tindakan 105.000
7) Jahit Luka <5 per tindakan 180.000
8) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah
Bening
per tindakan 86.000
9) Bronkial Toilet per tindakan 147.000
10) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 120.000
11) Pasang Endotracheal Tube (ETT) per tindakan 156.000
12) Water Drinking Test per tindakan 89.000

-- 25 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
13) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 89.000
14) Injeksi Khemoterapi intramuscular
(IM)/intravena (IV)
per tindakan 137.000
15) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 150.000
16) Punksi Cairan Sendi per tindakan 121.000
17) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 132.000
18) Pasang Tampon per tindakan 151.000
19) Ekstraksi implant per tindakan 510.000
20) Bone Marrow Punction/Pungsi
Sumsum Tulang (BMP)
per tindakan 396.000
21) Pasang Ransel Verban per tindakan 82.000
22) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000
23) Necrotomy Luas per tindakan 263.000
24) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000
25) Punksi Ascites per tindakan 243.000
26) Pengobatan Sitostatika per tindakan 450.000
27) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 165.000
28) Plebhotomy per tindakan 172.000
29) Ginjal – Hipertensi per tindakan 75.000
30) Re-Hecting Water Seal Drainage
(WSD)
per tindakan 203.000
31) Spoelling Water Seal Drainage
(WSD)
per tindakan 405.000
32) Sirkumsisi per tindakan 2.052.000
c. Besar
1) Vena Seksi per tindakan 270.000
2) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma per tindakan 800.000
3) Jahit luka 6 – 10 per tindakan 255.000
4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000
5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 300.000
6) Reposisi Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 487.000
7) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 600.000
8) Bouginasi per tindakan 554.000
9) Gips Sirkuler Colles, Antebrachii,
Supra Condylar
per tindakan 297.000
10) Anoscopy per tindakan 191.000
11) Eksisi Granuloma per tindakan 287.000
12) Gonioscopy per tindakan 191.000
13) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 214.000
14) Cardi Versi (Direct Current (DC)
Shock)
per tindakan 362.000
15) Punksi Cavum Douglas per tindakan 237.000
16) Sistostomi per tindakan 910.000
17) Lumbal Punksi per tindakan 452.000
18) Tes Alergi per tindakan 357.000

-- 26 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
19) Jahit 10 – 15 per tindakan 369.000
20) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000
21) Dialisis Peritoneal per tindakan 242.000
22) Punksi Abses Hati per tindakan 242.000
23) Punksi Pericardio per tindakan 242.000
24) Eksterpasi Lipoma/Atheroma
/Clavus/Veruca
per tindakan 459.000
25) Hidrotubasi/Pertubasi per tindakan 263.000
26) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.868.000
27) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000
28) Pleurodesis per tindakan 809.000
29) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 452.000
30) Pemeriksaan dengan Biomikroskop per tindakan 402.000
31) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/
Xanthelasma
per tindakan 659.000
32) Pacu Jantung Sementara Non
Invasif
per tindakan 302.000
33) Exchange Tranfusi per tindakan 417.000
34) Biopsi Tumor Paru/ Transthoracic
needle aspiration (TTNA)
per tindakan 1.095.000
35) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000
36) Tindakan Argon Laser/Xenom per tindakan 900.000
37) Incisi Emfisema
Subcutis/dekompresi emfisema
subcutis
per tindakan 600.000
38) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 183.000
39) Pemakaian Ventilator Per 12 jam 495.000
40) Pemakaian Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP)
Per 12 jam 285.000
2. Pelayanan Penyakit Dalam
a. Kecil
1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index
(ABI)
per tindakan 210.000
2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa
Ulkus)
per tindakan 259.000
3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular
Index (CAVI)
per tindakan 270.000
b. Sedang
1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan
Ulkus Minimal - Moderat)
per tindakan 210.000
c. Besar
1) Perawatan Kaki Berat (dengan
Ulkus Luas)
per tindakan 415.000
2) Pemasangan Sengstaken-Blakemore
(SB) Tube
per tindakan 259.000
3. Pelayanan Anak

-- 27 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
a. Kecil
1) Vaksinasi BCG per tindakan 73.000
b. Sedang
1) Infus Anak per tindakan 60.000
2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000
c. Besar
1) Resusitasi Bayi Partus
Spontan/Normal (Bidan)
per tindakan 138.000
2) Resusitasi Bayi Partus
Spontan/Normal (Dokter Spesialis)
per tindakan 257.000
3) Resusitasi Bayi Partus dengan
Intrauterine Fetal Death (IUFD)
per tindakan 257.000
4) Resusitasi Bayi Partus Spontan
dengan Stimulasi/Gemeli tanpa
penyulit/presentasi bokong
per tindakan 377.000
5) Resusitasi Bayi Partus dengan
Vakum/dengan forceps
per tindakan 377.000
6) Resusitasi Bayi Partus Distokia
Bahu
per tindakan 534.000
7) Resusitasi Bayi Partus Versi
Ekstrasi
per tindakan 534.000
8) Resusitasi Bayi Partus Gemeli
dengan Penyulit
per tindakan 852.000
9) Resusitasi Bayi Sectio Pfannenstiel
dengan GA
per tindakan 714.000
10) Resusitasi Bayi Sectio dengan
Kistektomi/Tubektomi dengan GA
per tindakan 714.000
11) Resusitasi Bayi Re SC/SC Fanenstil
dengan GA
per tindakan 714.000
12) Resusitasi Bayi Sectio Caesaria
dengan GA
per tindakan 581.000
13) Sectio Caesaria Non GA per tindakan 515.000
14) Sectio Fanenstil Non GA/ Re SC
Fanenstil Non GA/Re SC Non GA
per tindakan 549.000
15) Sectio dengan Kistektomi Non GA/
Tubektomi (MOW) Non GA
per tindakan 549.000
16) Billirubin di Bangsal per tindakan 150.000
17) Infus Intraoseus per tindakan 221.000
18) Sedation/Paralysis/Analgesia per tindakan 240.000
19) Total Parental Nutrition (TPN) per
Hari
per tindakan 80.000
4. Pelayanan Obsgyn
a. Kecil
1) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000
2) Versi Luar per tindakan 48.000
3) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000

-- 28 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
4) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000
5) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000
b. Sedang
1) Insersi IUD per tindakan 115.000
2) Ekstraksi IUD per tindakan 81.000
3) Pasang Pesarium per tindakan 115.000
4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 122.000
5) Reposisi Uterus per tindakan 111.000
6) Ekstraksi Norplant per tindakan 105.000
7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000
8) Amniotomi per tindakan 71.000
9) Episiotomi per tindakan 125.000
10) Kateterisasi per tindakan 93.000
11) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000
12) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 114.000
13) Buka Jahitan <5 per tindakan 108.000
c. Besar
1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000
2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 397.000
3) Biopsi per tindakan 247.000
4) Amnioskopi per tindakan 270.000
5) Kompresi Bimanual per tindakan 215.000
6) Manual Placenta per tindakan 308.000
7) Tampon Uterus per tindakan 304.000
8) Kolposkopi per tindakan 535.000
9) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000
10) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000
11) Prosedur Eksisi Kawat Panas
(LEEP/LLETZ)
per tindakan 2.625.000
12) Konisasi per tindakan 2.600.000
13) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000
14) IVA Test per tindakan 63.000
5. Pelayanan Bedah
a. Bedah Kauter per tindakan 1.050.000
b. Bedah Krio per tindakan 185.000
6. Pelayanan THT
a. Kecil
1) Kaustik per tindakan 155.000
2) Punksi Aspirasi
Perikondritis/Othematom
per tindakan 62.500
3) Tampon Antiseptik per tindakan 203.000
4) Medikasi Post Operasi (OP) Minor
dan Kecil
per tindakan 142.500
b. Sedang
1) Toilet Hidung/Telinga/Tenggorok per tindakan 100.000

-- 29 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
2) Medikasi Post OP Sedang, Besar,
dan Khusus
per tindakan 150.000
3) Tes Kalori per tindakan 180.000
4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000
5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500
6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000
7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000
8) Tampon Telinga/Tampon Hidung per tindakan 110.500
9) Evakuasi Cerumen AD/AS per tindakan 202.500
10) Epistaksis per tindakan 162.500
11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000
12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000
13) Evakuasi Corpal Telinga dan
Hidung
per tindakan 187.500
14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500
15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500
16) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 133.500
c. Besar
1) Tes Alergi Hirup/Alergi makanan per tindakan 606.000
2) Biopsi Tumor Mulut/Tumor
Hidung/Tumor Nasofaring
per tindakan 292.000
3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000
4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500
5) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 279.000
6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000
7) Exterpasi Granuloma AD/AS per tindakan 314.000
8) Exterpasi Polip Canalis AD/AS per tindakan 244.500
9) Evakuasi Corpal Tenggorok per tindakan 269.000
10) Pasang Gyp Telinga per tindakan 345.000
11) Miringotomi (Parasintese) AD/AS per tindakan 206.000
12) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 123.000
13) Audiometri per tindakan 279.000
14) Timpanometri per tindakan 195.000
15) Timpanometri dan Reflex Akustik
Kontra
per tindakan 225.000
16) Timpanometri Lengkap per tindakan 300.000
7. Pelayanan Rehabilitasi Medik
a. Kecil
1) Fisioterapi per tindakan 95.000
2) Senam kelompok/senam nifas per kegiatan 48.000
3) Infra Red per tindakan 79.000
4) Muscle Test per tindakan 85.000
5) Parafin Bath per tindakan 165.000
6) Latihan Range of Motion
(ROM)/Luas Gerak Sendi
per latihan 75.000

-- 30 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
(LGS)/Stretching/Dasar
Panggul/Kegel
7) Latihan
Resistif/Penguatan/ambulasi dan
Keseimbangan/Jalan dengan
orthose
per latihan 81.000
b. Sedang
1) Uji Fungsi Kognisi/Uji Komunikasi per tindakan 113.000
2) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak
Sendi/Kemampuan Fungsional dan
Perawatan Diri
per tindakan 105.000
3) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000
8. Terapi Wicara
a. Kecil
1) Assestment Gangguan Memori-
Bahasa/Wicara-Artikulasi
per assessment 75.000
2) Assestment Gangguan Suara/Irama
Kelancaran/Menelan
per assessment 65.000
b. Sedang
1) Terapi Gangguan Wicara/Artikulasi per tindakan 72.000
2) Terapi Gangguan Kelancaran
Irama/Suara
per tindakan 63.000
3) Terapi Gangguan Menelan per tindakan 177.000
4) Tatalaksana Gangguan Proses
Fungsi Pasca Laringectomi
per tindakan 75.000
5) Tatalaksana Gangguan Proses
Bicara/Proses Berbahasa tidak
spesifik/Dislexia
per tindakan 75.000
6) Terapi Gangguan Bahasa/Memori per tindakan 75.000
7) Tata Laksana Keterlambatan Bicara per tindakan 80.000
9. Pelayanan Orthopedi
a. Kecil
1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000
2) Pemasangan Gips per tindakan 180.000
b. Besar
1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips
Corset, Hemispica
per tindakan 332.000
2) Cabut Kishner dengan Lokal
Anesthesi
per tindakan 524.000
10. Pelayanan Kulit Kelamin
a. Kecil
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000
2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000
3) Pengambilan Spesimen
Kutan/Mukosa Non Genital
per tindakan 80.000
4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000
5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000

-- 31 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000
7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500
b. Sedang
1) Pengambilan Sediaan Mukosa
Genital Pria
per tindakan 101.250
2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral,
dan Nasal
per tindakan 106.500
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250
4) Suntik Kortikosteroid >1 lesi Besar per tindakan 550.000
5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000
6) Suntikan Keloid, Aknekistika
Lesi < 3
per tindakan 266.000
7) Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 per tindakan 223.500
8) Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 per tindakan 162.500
9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000
10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500
11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan
As. Salisilat
per tindakan 139.000
12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500
13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000
14) Pengambilan Sediaan Mukosa
Genital Wanita
per tindakan 121.500
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000
17) Perawatan Luka Bakar/Kelainan
Vesikobulosa
per tindakan 267.500
18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500
19) Ekstraksi Komedo >10 per tindakan 140.500
20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750
21) Pasang Tampon Lesi > 1 per tindakan 162.000
22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi
Kutan/Mukosa
per tindakan 180.000
23) Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid
Lesi Luas
per tindakan 127.500
24) Iontoforesis Wajah per tindakan 153.750
c. Besar
1) Bedah Kauter Keratosis
Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30
per tindakan 487.500
2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka
Lesi <3
per tindakan 450.000
3) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi <3 per tindakan 451.000
4) Peeling kimiawi kulit wajah dengan
Asam Glikolat -20 %
per tindakan 272.500
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000
6) Dermaroller per tindakan 275.000
7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan
Asam Glikolat 35-50 %
per tindakan 295.000
11) Passive Exercise per tindakan 156.500

-- 32 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan
Kulit
per tindakan 219.000
13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch
Elevation/Eksisi Punch
per tindakan 302.500
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000
15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar
(Patch Test)
per tindakan 367.500
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar
(Prick Test)
per tindakan 367.500
17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada
Wajah
per tindakan 930.000
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500
19) Terapi Vitiligo dengan Teknik Punch
Grafting
per tindakan 312.500
20) Revisi Skar Atrofi dengan
Dermaroller
per tindakan 162.500
21) Terapi Vitiligo dengan Suction
Blister Grafting - Lesi 1-3
per tindakan 550.000
22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan
1-3
per tindakan 1.000.000
23) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000
24) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000
25) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000
26) Bedah Kauter Keratosis Seboroik
Lesi <10
per tindakan 920.000
27) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non
Wajah
per tindakan 350.000
28) Terapi/Perawatan dengan Platelet
Rich Plasma (PRP)
per tindakan 980.000
29) Bedah Kauter Keratosis
Seborok/Tumor Jinak Kulit >30
per tindakan 337.500
30) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000
11. Pelayanan Psikiatri (Keur Kesehatan
Mental)
a. Kecil
1) Tindakan Medik Psikiatri
Sederhana
per tindakan 36.000
b. Sedang
1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000
12. Pelayanan Mata
a. Sedang
1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000
2) Medikasi mata per tindakan 77.000
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000
4) Koreksi Kaca Mata per tindakan 160.000
5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler
(TIO)
per tindakan 82.500
6) Tes Buta Warna per tindakan 99.000
7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000
8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000
9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000

-- 33 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
10) Refraktometri per tindakan 155.000
11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000
12) Keratometri 1 Mata per tindakan 45.000
13) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000
b. Besar
1) Streak Retinaskopi per tindakan 1.125.000
2) Eksisi Chalazion/ Eksisi
Hordeolum
per tindakan 900.000
3) Eksisi Chalazion Besar/ Eksisi
Hordeolum Besar
per tindakan 737.500
4) Sondase/Bouginasi Kanalis
Lakrimalis
per tindakan 1.140.000
5) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500
6) Ekstirpasi
Naevus/Granulomi/Xanthelasma
(Mata)
per tindakan 877.000
7) Tarsoraphy per tindakan 591.500
8) Sie Boen Liang (SBL)/Tarsotomi per tindakan 950.000
9) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000
10) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000
11) Ekstraksi Corpal Cornea per tindakan 213.000
12) Pemeriksaan
Slitlamp/Biomikroskopi
per tindakan 142.500
13) Biometri 1 Mata per tindakan 142.000
14) Biometri 2 Mata per tindakan 300.000
15) USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000
16) USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000
17) Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000
18) Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000
19) Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000
20) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000
21) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500
13. Pelayanan Paru
a. Sedang
1) Lepas WSD per tindakan 655.000
2) Pasang WSD per tindakan 1.507.000
b. Besar
1) Pemakaian Ventilator per 12 jam 495.000
2) Punksi Pleura Evakuasi
(Torasentesis)
per tindakan 800.000
14. Pelayanan Jantung
a. CTG (Cardio Tocografi) per pemeriksaan 550.000
b. Electro Convulsive Therapy (ECT)/TKL per tindakan 540.000
15. Pelayanan Psikologi Klinik
a. Pemeriksaan Psikologis
1) Pemeriksaan psikologis dasar
(observasi, wawancara)
per pemeriksaan 75.000
2) Pemeriksaan psikologis lanjutan
(menggunakan alat tes)
per pemeriksaan 125.000

-- 34 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
b. Intervensi Psikologi
1) Psikoedukasi
a) Kecil per tindakan 70.000
b) Sedang per tindakan 120.000
c) Besar per tindakan 160.000
2) Konseling Individu
a) Kecil per tindakan 70.000
b) Sedang per tindakan 120.000
c) Besar per tindakan 160.000
3) Psikoterapi Individu
a) Kecil (supportive, Behaviour,
Play Therapy, Modifikasi
Perilaku, Psychodynamic,PFA)
per tindakan 80.000
b) Sedang (CBT, Brief, Kognitif,
Transpersonal, Relaksasi,
Solution Focused Therapy,
Humanistik, Hynotherapy)
per tindakan 135.000
c) Besar (Integrative
psychotherapy,
Neuropsychology)
per tindakan 180.000
4) Terapi Kelompok per orang 55.000
5) Terapi Keluarga (family systemic
therapy, marital counseling)
per tindakan 150.000
c. Tes Kecerdasan
1) Sederhana per pemeriksaan 90.000
2) Sedang per pemeriksaan 175.000
3) Kompleks per pemeriksaan 300.000
d. Tes Kepribadian
1) Sederhana per pemeriksaan 150.000
2) Sedang per pemeriksaan 225.000
3) Kompleks per pemeriksaan 375.000
e. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000
f. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000
g. Pemeriksaan Psikologis untuk
kepentingan hukum dan/atau saksi ahli
1) Sederhana per pemeriksaan 500.000
2) Sedang per pemeriksaan 750.000
3) Kompleks per pemeriksaan 1.000.000
h. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000
16. Pelayanan Gigi dan Mulut Umum
a. Kecil
1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000
2) Ganti Tampon per tindakan 78.000
3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000
4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500
5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000

-- 35 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
6) Pembersihan Karang Gigi
Perkwadran
per tindakan 95.000
b. Sedang
1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 107.500
2) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500
3) Jahit <5 per tindakan 113.500
4) Pencabutan Dengan Suntik per tindakan 131.500
5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 96.000
6) Exterpasi Saluran Akar per tindakan 108.500
7) Buka Fixasi per tindakan 255.500
8) Trepanasi Abses per tindakan 305.000
9) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000
10) Jahitan >4 per tindakan 175.000
11) Insisi Abses 1 Cm Mucosa per tindakan 213.500
12) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500
13) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000
c. Besar
1) Gigi Per Elemen per tindakan 147.000
2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500
3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 262.500
4) Pengisian Saluran Akar Gigi dan
Pulpa
per tindakan 412.000
5) Tambal Gigi Logam per tindakan 436.500
6) Tambal Sinar Kecil per tindakan 484.000
7) Pulpotomi per tindakan 132.000
8) Pemotongan Tulang Aveolar Per
Kwadran
per tindakan 142.500
9) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000
10) Cabut Dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500
11) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000
12) Angkat K-Wire per tindakan 527.500
13) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000
14) Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm per tindakan 700.000
15) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500
16) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000
17) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 229.000
18) Insisi Epuilis per tindakan 952.500
19) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 601.500
20) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000
21) Odontectomy dengan Jahitan
(Derajat 1)
per tindakan 939.000
22) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500
23) Fiksasi Satu Rahang per tindakan 633.000
24) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 685.500
25) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000
26) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000
27) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000
28) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindakan 197.500
29) Aveolectomy per tindakan 1.244.000

-- 36 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
30) Fistelektomi per tindakan 2.045.000
31) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500
32) Exterpasi Kista Kecil per tindakan 1.712.000
33) Gingivectomy per tindakan 2.498.500
34) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000
35) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000
36) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.324.000
37) Reposisi Dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500
38) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000
39) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000
40) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000
41) Operculectomy per tindakan 846.000
17. Pelayanan Gigi dan Mulut Spesialis
a. Kecil
1) Spooling per tindakan 100.000
2) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 56.000
3) Lepas Jahitan <5 per tindakan 84.000
4) Perawatan Luka-Medikasi/Ganti
tampon
per tindakan 56.000
5) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 56.000
6) Buka Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 56.000
7) Flouridasi Perkwadran per tindakan 56.000
8) Lepas Jahitan >5 per tindakan 84.000
9) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 56.000
b. Sedang
1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 110.000
2) Tumpatan Sementara per tindakan 137.000
3) Jahit luka <5 per tindakan 161.000
4) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 120.000
5) Buka Fiksasi Inter Dental Wiring Per
Rahang
per tindakan 105.000
6) Jahit 1-3 per tindakan 246.000
7) Jahitan >4 per tindakan 219.000
8) Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 111.000
9) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 219.000
c. Besar
1) Alveolektomi per Regio per tindakan 125.000
2) Jahit luka 6-10 per tindakan 380.000
3) Pencabutan Dengan Fraktur Akar per tindakan 788.000
4) Insisi Intra Oral per tindakan 198.000
5) Angkat K-Wire per tindakan 584.000
6) Ekstirpasi Epulis/Mucocele/Tumor
Kecil
per tindakan 300.000
7) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000
8) Insisi Ekstra Oral per tindakan 300.000
9) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.197.000
10) Insisi Epuilis per tindakan 1.190.000
11) Marsupialisasi per tindakan 1.881.000
12) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 183.000

-- 37 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
13) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 726.000
14) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000
15) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000
16) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan
kawat per rahang
per tindakan 389.000
17) Apikoektomi per tindakan 525.000
18) Biopsi insisi per tindakan 375.000
19) Sialolithomi per tindakan 444.000
20) Reposisi Fraktur per tindakan 422.000
21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan
Arch Bar Per Rahang
per tindakan 675.000
22) Operculektomi-Frenectomi per tindakan 1.365.000
23) Replantasi Gigi per tindakan 585.000
24) Odontektomi per tindakan 548.000
25) Gingivektomi per tindakan 2.999.000
26) Deepening Sulcus per Rahang per tindakan 525.000
27) Odontectomy dengan Jahitan
(derajat III)
per tindakan 1.968.000
28) Penutupan Oro Antral Fistula per tindakan 2.633.000
29) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.545.000
30) Fistulektomi per tindakan 2.711.000
18. Pelayanan Konservasi Gigi
a. Kecil
1) Spooling/Irigasi per tindakan 110.000
2) Cetak Per Rahang per tindakan 67.500
3) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000
4) Medikasi Intrakanal/Dressing per tindakan 90.000
b. Sedang
1) Tumpatan Glass Iionomer Cement
(GIC) Kecil
per tindakan 100.000
2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 150.000
3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 200.000
4) Trepinasi per tindakan 200.000
5) Extirpasi Pulpa per tindakan 64.750
6) Lining Dycal per tindakan 68.750
7) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 65.000
8) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 50.000
c. Besar
1) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500
2) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000
3) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000
4) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000
5) Preparasi 1 Saluran Akar (Step
Back)
per tindakan 100.000
6) Pengisian 1 Saluran Akar
(Kondensasi Lateral)
per tindakan 131.000
7) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 81.000
8) Pulpektomi per tindakan 61.000
19. Pelayanan Gigi Tiruan

-- 38 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
a. Reparasi/Retak per tindakan 378.000
b. Plate per tindakan 1.765.000
c. Saddle per tindakan 402.000
d. Rebassing/Relining per tindakan 462.000
e. Crown dan Bridengane 1 Gigi per tindakan 798.000
f. Full Dental Per Rahang per tindakan 1.980.000
20. Pelayanan Psikosomatis
a. Cognitive Behaviour Theraphy (Terapi
Kognisi Perilaku)
per tindakan 180.000
b. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 180.000
21. Tindakan Dokter Spesialias KFR
a. Evaluasi Orthosis per tindakan 142.500
b. Evaluasi Prosthesis per tindakan 142.500
c. Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 180.000
d. Uji Kardiorespirasi per tindakan 180.000
e. Dry Needling per tindakan 195.000
f. Spray dan Stretch per tindakan 165.000
g. Tapping dan Strapping per tindakan 127.500
h. Injeksi Botulinum Toksin A (tiap titik) per tindakan 255.000
i. Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 225.000
j. Casting per tindakan 142.500
k. Uji Sensibilitas/Integrasi Sensori
Motor/Kontrol Postur dan fungsi
Eksekusi Gerak
per tindakan 142.500
l. Uji Fungsi Defekasi /Uji fungsi
berkemih/Uji motorik halus
per tindakan 142.500
m. Uji Fungsi Lokomotor/Uji Pola Jalan/Uji
Dekondisi
per tindakan 150.000
n. Uji Kekuatan Otot Dengan Cybex per tindakan 180.000
o. Elektromiografi /EMG Surface per tindakan 225.000
p. Vocastim/Vocalstim per tindakan 150.000
q. Penggunaan Oksigen (O2)
1) Penggunaan O2 Per Liter per liter/ per
jam
27.000
22. Psikologi
a. Psikologi (Psikoterapi)
1) Psikoterapi Komplek per tindakan 94.000
2) Psikoterapi Suportif per tindakan 97.500
3) Psikoterapi Perilaku per tindakan 99.000
4) Psikoterapi Famili per tindakan 113.000
5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 105.000
6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 113.000
7) Assessment Anak dan Remaja per tindakan 87.000
8) Assessment Dewasa dan Lanjut
Usia
per tindakan 90.000
9) Brief Terapi per tindakan 97.500

-- 39 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
10) Terapi Bermain/Terapi
Musik/Terapi Relaksasi
per tindakan 100.000
11) Terapi Kognitif per tindakan 150.000
b. Psikologi (Konseling)
1) Konseling Tingkat Dasar <20 Menit per tindakan 65.000
2) Konseling Tingkat Lanjut >20 Menit per tindakan 85.500
c. Psikologi (Psikotes)
1) Tes Kecerdasan per tes 120.000
2) Tes Kepribadian per tes 125.000
3) Tes Bakat & Minat per tes 149.000
23. Fisioterapi
a. Sedang
1) Massage Bayi & Massage Lokal per tindakan 81.000
2) Diathermi (SWD, MWD, USD) per tindakan 250.000
3) Chest Therapy dan Postural
Drainage
per tindakan 57.000
4) Electrical Stimulation (TENS,
NMES/ES)
per tindakan 49.000
5) Latihan Koordinasi & Keterampilan
Motorik (Frenkel, Bobath, PNF,
NDT, ROOD)
per tindakan 95.000
6) Terapi Latihan Lain (Skoliosis,
Oseoporosis, Koreksi Postur)
per tindakan 95.000
7) Traksi per tindakan 81.000
8) Cold Pack per tindakan 55.500
9) Terapi Inhalasi/Nebulizer per tindakan 150.000
10) Assesment FT per tindakan 60.000
11) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal
(Ergocycle)
per tindakan 67.500
12) Continuous Passive Motion /CPM
Set
per tindakan 67.500
13) Magneto Therapy per tindakan 72.000
14) Cryotherapy per tindakan 67.500
15) Pool Therapy per tindakan 97.500
16) Latihan Sedang per tindakan 60.000
17) Latihan Pernafasan per tindakan 63.000
18) Latihan Berat per tindakan 75.000
19) Whirpool per tindakan 83.000
20) Hydrotherapy Lain per tindakan 90.000
b. Besar
1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 97.500
2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 135.000
3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500
24. Terapi Okupasi
a. Latihan Koordinasi dan Motorik per tindakan 66.000
b. Latihan Gangguan Kognisi dan Persepsi per tindakan 60.000
c. Latihan Perawatan diri (Self Care) dan
ADL
per tindakan 67.500

-- 40 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
d. Latihan Produktifitas per tindakan 67.500
e. Terapi Gangguan Somato
Sensori/Vestibular
per tindakan 67.500
f. Terapi Perkembangan per tindakan 67.500
g. Play Therapy per tindakan 66.000
h. Work Simplication per tindakan 60.000
i. Energi Konservatif per tindakan 60.000
j. Alat-Alat Adaptive per tindakan 60.000
k. Proper Body Mechanic per tindakan 67.500
l. Rehabilitasi Pre Vokasional dan
Rehabilitasi Okupasi
per tindakan 60.000
m. Leisure per tindakan 60.000
n. Terapi Sensori Integrasi per tindakan 82.500
o. Rehabilitasi Paliatif per tindakan 60.000
p. Tata laksana Kesulitan Makan pada
Anak
per tindakan 60.000
q. Tata Laksana Gangguan Somato
Sensori
per tindakan 60.000
r. Assesment Occupational Therapy (OT) per tindakan 52.500
25. Persalinan Rawat Inap
a. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000
b. Partus Spontan/Normal (Dokter
Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine
Fetal Demise (IUFD)
per tindakan 2.000.000
c. Partus Spontan Dengan Stimulasi atau
Induksi
per tindakan 3.000.000
d. Partus Gemeli Tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000
e. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000
f. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000
g. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000
h. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000
i. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000
j. Embriotomi per tindakan 2.475.000
k. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000
III. PELAYANAN TINDAKAN DI INSTALASI GAWAT
DARURAT
A. Pelayanan Medis Gawat Darurat
1. Tindakan Kecil
a. Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindakan 26.000
b. Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000
c. Injeksi IM/Subcutan/Intracutan per tindakan 45.000
d. Skin Test per tindakan 74.000
e. Toucher Rectal per tindakan 77.000
f. Transfusi per tindakan 100.000
g. Injeksi IV/Intravenous per tindakan 65.000
h. Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000

-- 41 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
i. Pengambilan Darah Arteri per tindakan 46.000
j. Pemasangan Infus per tindakan 90.000
k. O2 Masker per tindakan 56.000
l. Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000
m. Insisi (Abses) per tindakan 180.000
n. Bilas Lambung per tindakan 150.000
o. Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000
p. Dilatasi Phymosis per tindakan 70.000
q. Perawatan Combustio < 5 %/Luka Bakar per tindakan 352.000
r. Infus Dua Jalur per tindakan 56.000
s. Gula Darah Sewaktu /GDS Stik per tindakan 40.000
t. Lavement per tindakan 52.000
u. Supra Pubic Punction (SPP) per tindakan 44.000
v. Pasang Infus Anak per tindakan 90.000
w. Pasang Spalk Kecil per tindakan 56.000
x. Buka Jahitan <5 per tindakan 101.000
y. Pasang DC per tindakan 215.000
z. Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) per tindakan 38.000
aa. Isap Lendir per tindakan 51.000
bb. Cross Eksisi per tindakan 125.000
cc. Pasang Nasogastric Tube (NGT) per tindakan 80.000
dd. Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 115.000
ee. Nebuliser per tindakan 150.000
ff. Infus Umbilikalis per tindakan 110.000
gg. Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000
hh. Induksi/Pacuan per tindakan 250.000
ii. Bronkial Toilet per tindakan 137.000
jj. Doppler per tindakan 250.000
kk. Oksigen Terapi per tindakan 24.000
ll. Tindakan Obgyn
1) Amniotomi per tindakan 71.000
2) Episiotomi per tindakan 125.000
3) Kateterisasi per tindakan 93.000
4) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000
2. Tindakan Sedang
a. Pemakaian Bed Side Monitor <6 jam per tindakan 80.000
b. Perawatan combustio (5% s.d. 10%) per tindakan 1.400.000
c. Pasang Spalk Sedang per tindakan 180.000
d. Reposisi Dislokasi Articubiti per tindakan 130.000
e. Infus 3 Jalur per tindakan 450.000
f. Pasang Tampon Vagina per tindakan 127.000
g. Tampon Hidung per tindakan 100.000
h. Jahit Luka Kecil <5 Jahitan per tindakan 94.000
i. Pasang Endotrakheal Tube (ET) per tindakan 160.000
j. EKG per tindakan 100.000
k. Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000
l. Infus 4 Jalur per tindakan 72.000
m. Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500
n. Eksplorasi Corpus Alienum per tindakan 860.000

-- 42 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
o. Perawatan Combustio > 10% per tindakan 1.450.000
p. Reposisi Mandibula/Dislokasi per tindakan 190.000
q. Water Seal Drainage (WSD) Mini per tindakan 350.000
r. Pasang Ransel Verban per tindakan 71.000
s. Punksi Ascites per tindakan 240.000
t. Pasang Laminaria per tindakan 250.000
u. Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000
v. Reposisi Dislokasi Art. Humeri per tindakan 180.000
w. Jahit Perineum Derajat I per tindakan 320.000
x. Infus Intra Venus/Intraosteus per tindakan 100.000
y. Perawatan Luka (Medikasi Sedang) per tindakan 86.000
z. Spirometri per tindakan 381.000
aa. Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000
bb. Pasang Spalk Besar/Komplek per tindakan 152.000
cc. Tindakan Obgyn
1) Ekstraksi IUD/ Ekstraksi Inplant per tindakan 360.000
2) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000
3) Buka Jahitan <5 per tindakan 100.000
dd. Tindakan Paru
1) Lepas Water Seal Drainage/WSD per tindakan 652.000
2) Pasang WSD per tindakan 1.300.000
ee. Tindakan THT
1) Toilet Hidung/Telinga/Hidung per tindakan 100.000
ff. Tindakan Mata
1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 111.000
2) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000
3) Pengukuran Tekanan Intra Okuler
(TIO)
per tindakan 82.500
4) Refraktometri per tindakan 155.000
gg. Tindakan Anak
1) Infus Anak per tindakan 60.000
2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000
3. Tindakan Besar
a. Jahit Luka (6 s.dd 10 jahitan) per tindakan 193.000
b. Jahit Perineum Derajat II per tindakan 280.000
c. Reposisi Dislokasi Art. Femuris per tindakan 180.000
d. Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 350.000
e. Pemakaian Ventilator per 12 jam 350.000
f. Biopsi (Cervik uteri) per tindakan 352.000
g. Pasang gibs per tindakan 252.000
h. Kompresi Bimanual per tindakan 185.000
i. Biopsi Organ per tindakan 252.000
j. Observasi lebih kurang 6 jam per tindakan 252.000
k. Direct Current (DC) Shock per tindakan 260.000
l. Cystotomy Tertutup per tindakan 215.000
m. Pemasangan Sengstaken-Blakemore (SB)
tube
per tindakan 225.000
n. Sistostomi per tindakan 910.000
o. Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000

-- 43 of 110 --

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF
(Rupiah)
p. Manual Placenta per tindakan 755.000
q. Jahit Luka Besar >15 Jahitan per tindakan 350.000
r. Tendo Repair per tindakan 5.000.000
s. Pasang Tampon Uterus per tindakan 264.000
t. Tampon Chatheter per tindakan 187.000
u. Punksi Pleura per tindakan 400.000
v. Jahit Portio/Forniks per tindakan 552.000
w. Pleurodesis per tindakan 701.000
x. Reposisi Fraktur per tindakan 422.000
y. Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 180.000
z. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 692.000
aa. Vena Seksi per tindakan 1.100.000
bb. Penggunaan Oksigen (O₂) per tindakan
jam
50.000
cc. Tindakan Persalinan
1) Partus Di Mobil Placenta Belum Keluar per tindakan 1.217.000
2) Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000
3) Partus Spontan/Normal (Dokter
Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine
fetal death (IUFD)
per tindakan 2.000.000
4) Partus Spontan dengan Stimulasi Atau
Induksi
per tindakan 3.000.000
5) Partus Gemeli tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000
6) Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000
7) Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000
8) Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000
9) Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000
10) Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000
11) Embriotomi per tindakan 2.475.000
12) Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000
dd. Tindakan Obgyn
1) Kolposkopi per tindakan 535.00

§ 03

Teks resmi peraturan

Untuk pekerjaan kepatuhan dan dispute, rujuk teks asli Bahasa Indonesia.

Judul resmi (Bahasa Indonesia)

tentang PNBP / PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

Buka teks resmi (JDIH)PDF

Butuh bantuan kepatuhan Other 94/2024?

Emerhub adalah penyedia jasa korporat berlisensi di Indonesia. Kami menangani pendirian PT PMA, pengajuan NIB OSS, izin sektoral, LKPM, dan semua kepatuhan yang dipicu oleh Other 94/2024. Dapatkan penawaran spesifik untuk situasi Anda.

Minta penawaran

§ 06

Sitasi

Format sitasi untuk legal brief, paper akademik, atau artikel jurnalisme.

APA 7th edition

KBLI Directory. (2024). Other 94/2024 — No. 94 of 2024. Retrieved from https://kbli.co.id/id/peraturan/other-94-2024

MLA 9th edition

KBLI Directory. "Other 94/2024 — No. 94 of 2024." KBLI.CO.ID, 2024, https://kbli.co.id/id/peraturan/other-94-2024.

Bluebook (legal)

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 94 Tahun 2024 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Indon.), summarized in Other 94/2024, KBLI Directory, https://kbli.co.id/id/peraturan/other-94-2024 (last visited [date]).

Chicago (notes & bibliography)

KBLI Directory, "Other 94/2024 — No. 94 of 2024," accessed [date], https://kbli.co.id/id/peraturan/other-94-2024.

Untuk teks hukum yang mengikat, sitasi langsung ke teks Indonesia asli melalui JDIH. Halaman ini adalah ringkasan plain-English yang dipelihara tim editorial KBLI Directory; bukan nasihat hukum.

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 94 TAHUN 2024.... TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dalam hal terdapat kebutuhan mendesak berupa perubahan organisasi dan tata kerja di lingkungan Kementerian Kesehatan terutama pada organisasi rumah sakit sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian Kesehatan, perlu mengatur jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan; Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 225, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6994); -- 1 of 110 -- 3. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6584); 4. Peraturan Presiden Nomor 158 Tahun 2024 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 354); 5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1031) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 135 Tahun 2023 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 977); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak berupa layanan kesehatan yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan terdiri atas: a. pelayanan tindakan medis rawat jalan; b. pelayanan tindakan medis rawat inap; c. pelayanan tindakan di instalasi gawat darurat; d. pelayanan tindakan medis di instalasi perawatan intensif; e. pelayanan tindakan medis di instalasi bedah sentral; f. pelayanan rehabilitasi medis; g. pelayanan cuci darah/hemodialisis; h. pelayanan penunjang medis diagnostik; i. pelayanan radioterapi; j. pelayanan forensik dan pemulasaraan jenazah; k. pelayanan pendidikan dan pelatihan; l. pelayanan ambulans; m. pelayanan home care; n. pelayanan unggulan; o. pelayanan di luar layanan medis; dan p. pelayanan farmasi. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf o tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf p sebesar harga eceran tertinggi sesuai dengan peraturan menteri -- 2 of 110 -- yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan yang mengatur mengenai pemberian informasi harga eceran tertinggi obat. (4) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) telah memperhitungkan harga neto, pajak pertambahan nilai, dan biaya pelayanan kefarmasian. (5) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) merupakan batas tarif tertinggi. Pasal 2 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dapat dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Pasal 3 (1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dapat dikenakan tarif sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen). (2) Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 4 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa layanan kesehatan yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan wajib disetor ke Kas Negara. Pasal 5 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Keuangan Nomor 122/PMK.02/2022 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 731), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 6 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. -- 3 of 110 -- Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 Desember 2024 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA, Ѽ DHAHANA PUTRA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж -- 4 of 110 -- LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 94 TAHUN 2024 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN A. Karcis dan Registrasi Pasien 1. Registrasi Poliklinik/Instalasi Gawat Darurat (IGD) a. Klinik reguler Rawat Jalan (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 46.800 b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000 c. Instalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000 2. Pemeriksaan Dokter Spesialis a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 52.000 b. Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 122.000 c. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000 d. Konsultan Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 63.000 e. Konsultasi Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 122.000 f. Surat Keterangan Dokter per pemeriksaan 50.000 3. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 31.200 b. Instalasi Rawat Jalan VIP per pemeriksaan 50.000 c. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200 4. Pemeriksaan Psikologi a. Poli Reguler per pemeriksaan 68.000 b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000 5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan Konsultan a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli Reguler per konsultasi 63.000 b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Konsultan Poli Reguler per konsultasi 70.000 c. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Konsultan Poli VIP per konsultasi 70.000 6. Konsultasi Gizi a. Poli Reguler per konsultasi 33.000 b. Poli VIP per konsultasi 48.000 7. Konsultasi Psikologi -- 5 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Poli Reguler per konsultasi 47.000 b. Poli VIP per konsultasi 122.000 c. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000 B. Pelayanan Medis pada Instalasi Rawat Jalan 1. Semua Poliklinik a. Tindakan Kecil 1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000 2) Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000 3) Pemasangan Saturasi per tindakan 28.000 4) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000 5) Skin Test per tindakan 74.000 6) Toucher Rectal per tindakan 77.000 7) O2 Masker per tindakan 56.000 8) Injeksi Keloid per tindakan 50.000 9) Injeksi Intravena per tindakan 37.000 10) Tindik per tindakan 37.000 11) Insisi per tindakan 180.000 12) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 13) Gula Darah Sewaktu Stik per tindakan 40.000 14) Suction/Isap Lendir per tindakan 60.000 15) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 44.000 16) Terapi Inhaler per tindakan 35.000 17) Nebulizer per tindakan 140.000 18) Pasang DC per tindakan 55.000 19) Doppler per tindakan 250.000 20) Oksigen Terapi per tindakan 86.000 21) Mantoux Test per tindakan 23.000 22) Hecting Aff/Lepas Jahitan per tindakan 252.000 b. Tindakan Sedang 1) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 2) Punksi (Abses, Hematom) per tindakan 90.000 C. Pelayanan Medis Spesialis di Instalasi Rawat Jalan 1. Klinik Penyakit Dalam a. Tindakan Kecil 1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 140.000 2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa Ulkus) per tindakan 173.000 3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular Index per tindakan 180.000 4) Spirometri per tindakan 138.000 5) Pipa Rectum per tindakan 42.000 6) Pemasangan Kateter per tindakan 66.000 b. Tindakan Sedang -- 6 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus Minimal-Moderat) per tindakan 210.000 2) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 3) Punksi Pleura per tindakan 410.000 4) Cabut Water Sealing Drainage/WSD per tindakan 652.000 5) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 6) Spoelling WSD per tindakan 300.000 7) Reposisi WSD per tindakan 353.000 8) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 56.000 9) Pasang NGT per tindakan 80.000 10) Penggantian eksternal kateter Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) per tindakan 4.350.000 11) Punksi Ascites per tindakan 280.000 2. Klinik Anak a. Tindakan Kecil 1) Vaksinasi Bacillus Calmette–Guérin (BCG) per tindakan 73.000 2) Konsultasi Laktasi per tindakan 15.000 3) Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak per tindakan 37.000 4) Mantoux Test per tindakan 85.000 b. Tindakan Sedang 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Skin test 12 alergen per tindakan 255.000 3) Skin test 8 alergen per tindakan 180.000 4) Bone Marrow Puncture (BMP) (Poli Anak) per tindakan 271.000 5) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 40.000 3. Klinik Kebidanan dan Kandungan a. Tindakan Kecil 1) Insersi Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 360.000 2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000 3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000 4) Reposisi Uterus per tindakan 116.000 5) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000 6) Pasang Laminaria per tindakan 220.000 7) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000 8) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 9) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000 10) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 11) Perawatan Payudara per tindakan 30.000 12) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 13) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000 14) Inspeksi Visual Asetat (IVA) Test per tindakan 42.000 15) Ante Natal Care (ANC) per tindakan 52.500 -- 7 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 16) Pasang Implant per tindakan 105.000 17) Lepas Implant per tindakan 112.500 18) Injeksi KB per tindakan 40.500 19) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000 20) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000 21) Pap Smear Konvensional per tindakan 70.000 22) Pap Smear Liquid Base per tindakan 150.000 b. Tindakan Sedang 1) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000 2) USG Transvaginal per tindakan 340.000 3) USG transabdomen per tindakan 450.000 4) Hidrotubasi/Pertubasi per tindakan 175.000 5) Kardiotofografi (NST) Tanpa OCT per tindakan 90.000 6) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000 7) Curretage Diagnostik per tindakan 1.650.000 8) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000 9) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000 4. Klinik Bedah a. Tindakan Kecil 1) Insisi dan Drainase abses per tindakan 180.000 2) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000 3) Angkat Jahitan per tindakan 36.000 4) Ganti Balut Besar per tindakan 46.500 5) Ganti Balut Kecil per tindakan 19.500 6) Ganti Balut Sedang per tindakan 36.000 7) Buka Chatheter per tindakan 27.000 8) Jahit <5 per tindakan 115.000 b. Tindakan Sedang 1) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000 2) Bedah Kauter per tindakan 700.000 3) Bedah Krio per tindakan 150.000 4) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 5. Klinik Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Tindakan Kecil 1) Kaustik per tindakan 155.000 2) Punksi Aspirasi Perikondritis/Othematom per tindakan 70.000 3) Tampon Antiseptik per tindakan 200.000 4) Medikasi Post Operasi Minor dan Kecil per tindakan 142.500 b. Tindakan Sedang 1) Toilet Hidung, Telinga dan Tenggorok per tindakan 100.000 2) Medikasi Post Operasi Sedang, Besar, dan Khusus per tindakan 150.000 -- 8 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Test Kalori per tindakan 180.000 4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000 5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500 6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000 7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 8) Tampon Telinga dan Hidung per tindakan 110.500 9) Evakuasi Cerumen Telinga Kanan/Telinga Kiri (Auricula Dextra/Auricula Sinistra) per tindakan 202.500 10) Epistaksis per tindakan 162.500 11) Indirect Laryngoscopi per tindakan 97.000 12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000 13) Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500 14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500 15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500 16) Kaustik dan Kaustik Ag NO3 per tindakan 100.000 17) Punksi Aspirasi Perikondritis/Othematom per tindakan 35.000 18) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000 19) Medikasi Post Operasi Minor dan Kecil per tindakan 150.000 c. Tindakan Besar 1) Tes Alergi Hirup dan Alergi Makanan per tindakan 606.000 2) Biopsi Tumor Mulut, Hidung, Nasofaring per tindakan 292.000 3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000 4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500 5) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 279.000 6) Kista Dentigerous per tindakan 407.000 7) Exterpasi Granuloma (Auricula Dextra/Auricula Sinistra) per tindakan 314.000 8) Exterpasi Polip Canalis (Auricula Dextra/Auricula Sinistra) per tindakan 244.500 9) Evakuasi Corpal Tenggorok per tindakan 269.000 10) Evakuasi Kolesteatum (Auricula Dextra/Auricula Sinistra) per tindakan 137.000 11) Pasang Belloq Tampon per tindakan 137.000 12) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000 13) Miringotomi (Parasintese) (Auricula Dextra/Auricula Sinistra) per tindakan 137.000 14) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000 15) Parasintesis per tindakan 100.000 -- 9 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 16) Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) atau Auditory Steady State Response (ASSR) per tindakan 824.000 17) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000 18) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000 19) Otoacoustic Emission (OAE) per tindakan 273.000 6. Klinik Rehabilitasi Medis a. Tindakan Kecil 1) Senam Kelompok per tindakan 48.000 2) Infra Red per tindakan 79.000 3) Muscle Test per tindakan 85.000 4) Parafin Bath per tindakan 165.000 5) Latihan range of motion (ROM)/lingkup gerak sendi (LGS)/Stretching/Dasar Panggul/Kegel per tindakan 75.000 6) Latihan Resistif/Penguatan; Ambulasi/keseimbangan; Jalan/Orthose per tindakan 81.000 b. Tindakan Sedang 1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000 2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000 3) Biofeedback (Electromyography (EMG), Pressure) per tindakan 568.000 4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000 5) Dry Needling per tindakan 243.000 6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000 7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000 8) Injeksi Botulinum Toksin (Botox) A (Tiap Titik) per tindakan 153.000 9) Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 150.000 10) Casting per tindakan 110.000 11) Uji Sensibilitas, Uji Integrasi Sensor Motor dan Uji Kontrol Postur per tindakan 250.000 12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 250.000 13) Uji Fungsi Menelan , fungsi eksekusi gerak, fungsi berkemih, fungsi defekasi, fungsi Lokomotor per tindakan 250.000 14) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000 15) Uji Pola Jalan, Dekondisi, Kekuatan Otot, Kekuatan otot dengan cybex per tindakan 250.000 16) Electromyography (EMG) Surface atau Electromyography (EMG) Needle per tindakan 909.000 17) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000 -- 10 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 18) Uji Fungsi Kognisi, Uji Komunikasi, Uji Fleksibiltas dan Lingkup Gerak Sendi, Uji Kemampuan Fungisonal dan Prawatan Diri per tindakan 113.000 19) High Level Laser Therapy per tindakan 113.000 20) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000 7. Klinik Orthopedi a. Tindakan Kecil 1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000 b. Tindakan Sedang 1) Gips kecil anak per tindakan 84.000 2) Gips besar dewasa per tindakan 225.000 3) Gips kecil dewasa per tindakan 183.000 4) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips Corset, Hemispica per tindakan 332.000 5) Cabut Kishner dengan Lokal Anesthesi per tindakan 524.000 8. Klinik Kulit Kelamin a. Tindakan Kecil 1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000 2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000 3) Pengambilan Spesimen Kutan/Mukosa Non Genital per tindakan 80.000 4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000 5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000 6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000 7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500 b. Tindakan Sedang per tindakan 1) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Pria per tindakan 101.250 2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral dan Nasal. per tindakan 106.500 3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250 4) Suntik Kortikosteroid >1 Lesi besar per tindakan 550.000 5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000 6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi <3 per tindakan 266.000 7) Bedah Kimia Trichloroacetic acid (TCAA) Lesi <3 per tindakan 223.500 8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 162.500 9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000 10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500 11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Salisilat per tindakan 139.000 12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500 -- 11 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000 14) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Wanita per tindakan 121.500 15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000 16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000 17) Perawatan Luka Bakar/Kelainan Vesikobulosa per tindakan 267.500 18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500 19) Ekstraksi Komedo >10 per tindakan 140.500 20) Enukleasi/Insisi Lesi >10 per tindakan 183.750 21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 162.000 22) Swab & Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam (BTA) Lesi Kutan/Mukosa per tindakan 180.000 23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid Lesi Luas per tindakan 127.500 24) Iontoforesis wajah per tindakan 153.750 c. Tindakan Besar per tindakan 1) Bedah Kauter Keratosis Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 per tindakan 487.500 2) Bedah Kauter Kondiloma/ Veruka Lesi <3 per tindakan 450.000 3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 451.000 4) Peeling Kimiawi Kulit Wajah Dengan Asam Glikolat -20 % per tindakan 272.500 5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000 6) Dermaroller per tindakan 275.000 7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500 8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat -35-50 % per tindakan 295.000 11) Passive Exercise per tindakan 156.500 12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan Kulit per tindakan 219.000 13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch Elevation/Eksisi Punch per tindakan 302.500 14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000 15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar (Patch Test) per tindakan 367.500 16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar (Prick Test) per tindakan 367.500 17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada Wajah per tindakan 930.000 18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500 19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik Punch Grafting per tindakan 312.500 -- 12 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 20) Revisi Skar Atrofi Dengan Dermaroller per tindakan 162.500 21) Terapi Vitiligo Dengan Suction Blister Grafting - Lesi 1-3 per tindakan 550.000 22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan 1 – 3 per tindakan 1.000.000 23) Terapi Vitiligo Dengan Suction Blister Grafting - Lesi 4-6 per tindakan 500.000 24) Suction Blister Grafting Lesi Kutan 4-6 per tindakan 350.000 25) Terapi Vitiligo dengan Suction Blister Grafting - Lesi > 6 per tindakan 650.000 26) Suction Blister Grafting Lesi Kutan >6 per tindakan 400.000 27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000 28) Bedah kimia Trichloroacetic acid (TCAA) Lesi > 3 per tindakan 110.000 29) Bedah Kimia Podofilin Lesi >3 per tindakan 150.000 30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000 31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000 32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000 33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000 35) Clinical Facial Treatment Dengan Alat per tindakan 90.000 36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000 37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000 38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik Lesi <10 per tindakan 920.000 39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000 41) Terapi/Perawatan dengan Platelet- Rich Plasma (PRP) per tindakan 980.000 42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/ tumor jinak kulit >30 per tindakan 337.500 43) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000 9. Klinik Psikiatri a. Tindakan Kecil 1) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 60.000 b. Tindakan Sedang 1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000 c. Tindakan Besar 1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000 -- 13 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2) Tes Kesehatan Mental/ Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)/ Tes Kesehatan Mental Indonesia (TKMI) per tindakan 322.000 3) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) for Adolescent per tindakan 276.000 4) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) per tindakan 155.000 5) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) untuk Kepentingan Penegakan Hukum per tindakan 573.000 6) Electroconvulsive Therapy (ECT)/Terapi Kejang Listrik (TKL) per tindakan 100.000 10. Klinik Mata a. Tindakan Kecil 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000 2) Medikasi Mata per tindakan 77.000 3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 4) Koreksi Kaca Mata per tindakan 150.000 5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) per tindakan 82.500 6) Test Buta Warna per tindakan 99.000 7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000 8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000 9) Amotio Lithiasis atau refraktometri per tindakan 155.000 10) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000 11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 85.000 b. Tindakan Sedang 1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000 2) Eksisi Chalazion per tindakan 900.000 3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000 4) Eksisi Hordeolum Besar atau Chalazion Besar per tindakan 737.500 5) Sondase/Bouginasi Kanalis Lakrimalis per tindakan 1.140.000 6) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500 7) Ekstirpasi Naevus/Granuloma/Xanthelasma (mata) per tindakan 877.000 8) Tarsoraphy per tindakan 591.500 9) SBL/Tarsotomi per tindakan 950.000 10) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000 11) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000 12) Extraksi Corpal Cornea per tindakan 250.000 13) Pemeriksaan Slitlamp/Biomikroskopi per tindakan 142.500 -- 14 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 11. Klinik Paru a. Tindakan Kecil 1) Spirometri per tindakan 138.000 2) Peak Flow Meter per tindakan 30.000 3) Bronkodilator Test per tindakan 188.000 4) Pengambilan Spesimen Sputum per tindakan 50.000 5) Tes Alergi Paru per tindakan 357.000 b. Tindakan Sedang 1) Cabut Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 652.000 2) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 3) Spooling WSD per tindakan 300.000 4) Reposisi WSD per tindakan 353.000 5) Bronkial Toilet per tindakan 100.000 6) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 7) USG Thoraks per tindakan 360.000 8) Pungsi Paru per tindakan 410.000 9) Bronkoskopi per tindakan 900.000 10) Punksi Pleura Evakuasi (Torasentesis) per tindakan 800.000 12. Klinik Jantung a. Ambulatory Blood Pressure Monitor (ABPM) per tindakan 300.000 b. Reprogram PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 450.000 c. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000 13. Klinik Syaraf a. Tindakan Kecil 1) Test Mini Mental Per tindakan 325.000 2) Stimulasi Kognitif Per tindakan 375.000 b. Tindakan Sedang 1) Fit Proper test Per tindakan 1.000.000 2) Pemeriksaan Neurobehavior Per tindakan 350.000 3) Skrining Fungsi Luhur Per tindakan 325.000 4) Stimulasi Kognitif Per tindakan 375.000 5) Pemeriksaan Electroencephalography (EEG) Per tindakan 350.000 6) Pemeriksaan Neuro-opthalmologi Per tindakan 115.500 7) Pemeriksaan Neuro-otologi Kompleks Per tindakan 115.500 8) Pemeriksaan Neuro-otologi Sederhana Per tindakan 82.500 9) Konsul Neuro-opthalmologi Per tindakan 82.500 10) Test Mini Mental Per tindakan 300.000 11) Pemeriksaan Funduskopi Per tindakan 75.000 c. Tindakan Besar -- 15 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Pemeriksaan electroencephalogram (EEG) Per tindakan 350.000 2) Elektromiografi (EMG) Per tindakan 350.000 3) Tes Fungsi Luhur Per tindakan 350.000 4) Injeks Plantar Facitis Per tindakan 37.500 5) Injeksi Intraatikular Elbow/Knee/Manus/PedisShoulder /Spine Per tindakan 37.500 D. Pelayanan Medis Gigi Dasar di Instalasi Rawat Jalan 1. Klinik Gigi dan Mulut Umum a. Tindakan Kecil 1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000 2) Ganti Tampon per tindakan 78.000 3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000 4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500 5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000 6) Pembersihan Karang Gigi Perkwadran per tindakan 95.000 7) Cabut Gigi Susu dengan Chlor Etyl/Topikal anaestesi per tindakan 107.500 8) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500 9) Jahit <5 per tindakan 113.500 10) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 131.500 b. Tindakan Sedang 1) Exterpasi Saluran akar per tindakan 108.500 2) Buka Fixasi per tindakan 255.500 3) Trepanasi Abses per tindakan 305.000 4) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000 5) Jahitan >4 per tindakan 175.000 6) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 213.500 7) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500 8) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000 9) Flouridasi Perkwadran per tindakan 45.000 10) Lepas Jahitan <5 per tindakan 45.000 c. Tindakan Besar 1) Cabut Gigi Permanen per elemen 147.000 2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500 3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per elemen 262.500 4) Pengisian Saluran Akar Gigi dan Pulpa per elemen 412.000 5) Tambal Sinar kecil per elemen 100.000 6) Tambal Sinar Besar per elemen 150.000 7) Tumpatan Glass Ionomer Cement (GIC) Kecil per elemen 50.000 8) Pulpotomi per tindakan 132.000 -- 16 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 9) Pemotongan Tulang Aveolar Per Kwadran per tindakan 142.500 10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000 11) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500 12) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000 13) Angkat K-Wire per tindakan 527.500 14) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000 15) Exterpasi Mucocelle 0 - 0.5 cm per tindakan 700.000 16) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500 17) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000 18) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 229.000 19) Insisi Epulis per tindakan 952.500 20) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 601.500 21) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000 22) Odontectomy dengan Jahitan (derajat 1) per tindakan 939.000 23) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500 24) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000 25) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000 26) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000 27) Fistelektomi per tindakan 2.045.000 28) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500 29) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000 30) Gingivectomy per tindakan 2.498.500 31) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000 32) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500 33) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000 34) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000 35) Frenectomy per tindakan 535.500 36) Operculectomy per tindakan 846.000 E. Pelayanan Medis Gigi Spesialis di Instalasi Rawat Jalan 1. Semua Pelayanan Gigi Spesialis a. Cetak Akurasi Rendah per rahang (cetak diagnostik/Alginae) per tindakan 120.000 b. Cetak Untuk Full Dentures per rahang (Cetak ZnOxide) per tindakan 200.000 c. Cetak Akurasi Tinggi per kwadran (Double Impression) per tindakan 200.000 2. Klinik Konservasi Gigi a. Tindakan Kecil 1) Spooling/Irigasi per tindakan 110.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 80.000 3) Medikasi Intrakanal/Dressing per tindakan 60.000 b. Tindakan Sedang -- 17 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Tumpatan Glass Ionomer Cement (GIC) Sedang per tindakan 52.500 2) Tumpatan GIC Besar per tindakan 60.000 3) Trepinasi per tindakan 34.000 4) Extirpasi Pulpa per tindakan 108.500 5) Lining Dycal per tindakan 34.000 6) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 37.500 7) Trepanasi Gigi Gangren per tindakan 30.000 c. Tindakan Besar 1) Pulpektomy per tindakan 65.000 2) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500 3) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 150.000 4) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 200.000 5) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 250.000 6) Preparasi 1 Saluran Akar per tindakan 100.000 7) Pengisian 1 Saluran Akar (Kondensasi Lateral) per tindakan 131.000 8) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 81.000 3. Klinik Gigi Anak a. Tindakan Kecil 1) Spooling per tindakan 90.000 2) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000 3) Flouridasi Perkwadran per tindakan 30.000 4) Trepanasi Gigi per tindakan 32.000 5) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 6) Pembersihan Karang Gigi Perkwadran per tindakan 100.000 b. Tindakan Sedang 1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000 3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000 4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000 5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000 6) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 162.000 7) Tambalan GIC per tindakan 182.000 8) Pulpotomy per tindakan 64.000 9) Apeksifikasi per tindakan 75.000 10) Pencabutan Gigi Susu dengan chlorethyl CE per tindakan 70.000 11) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000 c. Tindakan Besar 1) Preparasi Crown Pedodontik per tindakan 85.000 2) Jaket Crown Stainless Pedodontik per elemen 200.000 3) Jaket Crown Akrilik Pedodontik per elemen 275.000 4) Space maintainer per tindakan 300.000 -- 18 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 5) Space regainer per tindakan 350.000 6) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000 7) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000 8) Obturator per tindakan 450.000 4. Klinik Gigi Tiruan a. Reparasi/Retak/rahang per tindakan 252.000 b. Saddle Akrilik per tindakan 268.000 c. Partial Dentures untuk gigi tambahan per elemen 100.000 d. Flexi dentures Per rahang 600.000 e. Rebassing/Relining per tindakan 268.000 f. Dental Bride Saddle Panjang (per1 Gigi) per elemen 765.000 g. Full Dentures Per Rahang per tindakan 1.320.000 5. Klinik Bedah Mulut a. Tindakan Kecil 1) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000 2) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000 3) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 125.000 4) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000 5) Buka Fiksasi Interdental Wiring (IDW) Per Rahang per tindakan 125.000 6) Jahit 1-3 per tindakan 148.000 7) Jahitan >4 per tindakan 131.000 8) Fixasi Satu Rahang per tindakan 844.000 9) Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 111.000 10) Buka Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 90.000 11) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000 12) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000 13) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 b. Tindakan Besar 1) Alveolektomi Per Regio per tindakan 83.000 2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000 3) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000 4) Debridemant per tindakan 178.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000 6) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000 7) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000 8) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000 9) Insisi Intra Oral per tindakan 132.000 10) Angkat K-Wire per tindakan 389.000 11) Ekstirpasi Epulis/Mucocele/Tumor Kecil per tindakan 300.000 12) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000 13) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000 14) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000 -- 19 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 15) Insisi Epulis per tindakan 793.000 16) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000 17) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 484.000 18) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000 19) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 20) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan Kawat Per Rahang per tindakan 259.000 21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan Arch Bar Per Rahang per tindakan 450.000 22) Biopsi Insisi per tindakan 250.000 23) Sialolithomi per tindakan 296.000 24) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000 25) Operkulektomi/Frenektomi per tindakan 910.000 26) Replantasi Gigi per tindakan 390.000 27) Odontektomi (Derajat II) per tindakan 455.000 28) Odontektomi (Derajat III) per tindakan 1.312.000 29) Gingivektomi per tindakan 1.999.000 30) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000 31) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000 32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000 33) Aveolectomy Luas per tindakan 1.244.000 6. Klinik Orthodontik a. Kasus Ringan 1) Fixed Apliance Standard Metal (1 Rahang-Oklusi Normal) per tindakan 4.000.000 2) Fixed Apliance Standard Metal (2 Rahang) per tindakan 5.000.000 3) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 7.000.000 4) Fixed Appliance Self Ligate (2 Rahang) per tindakan 8.000.000 5) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto Per Rahang per tindakan 200.000 6) Analisis Kebutuhan Ortodontik per tindakan 100.000 7) Kontrol Orto Cekat per tindakan 100.000 b. Kasus Sedang 1) Fixed Apliance Standart Metal Sedang (2 Rahang) per tindakan 6.500.000 2) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 8.000.000 3) Fixed Appliance Self Ligate Sedang (2 Rahang) per tindakan 9.000.000 c. Kasus Sulit 1) Fixed Apliance Standart Metal Besar (2 rahang) per tindakan 7.000.000 2) Composite Brace (2 rahang) per tindakan 9.000.000 3) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2 Rahang) per tindakan 10.000.000 -- 20 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Ganti Kawat Niti/SS (1 rahang) per tindakan 100.000 5) Ganti Kawat Niti/SS (2 rahang) per tindakan 188.000 F. Pelayanan Psikologi Klinis 1. Pemeriksaan Psikologis a. Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, wawancara) per pemeriksaan 75.000 b. Pemeriksaan psikologis lanjutan (menggunakan alat tes) per pemeriksaan 125.000 2. Intervensi Psikologi a. Psikoedukasi 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 b. Konseling Individu 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 c. Psikoterapi Individu 1) Kecil (supportive, Behaviour, Play Therapy, Modifikasi Perilaku, Psychodynamic,PFA) per tindakan 80.000 2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy, Humanistik, Hynotherapy) per tindakan 135.000 3) Besar (Integrative psychotherapy, Neuropsychology) per tindakan 180.000 d. Terapi Kelompok per orang 55.000 e. Terapi Keluarga per tindakan 150.000 3. Tes Kecerdasan a. Sederhana per pemeriksaan 90.000 b. Sedang per pemeriksaan 175.000 c. Kompleks per pemeriksaan 300.000 4. Tes Kepribadian a. Sederhana per pemeriksaan 150.000 b. Sedang per pemeriksaan 225.000 c. Kompleks per pemeriksaan 375.000 5. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000 6. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000 7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan/atau saksi ahli a. Sederhana per pemeriksaan 500.000 b. Sedang per pemeriksaan 750.000 c. Kompleks per pemeriksaan 1.000.000 8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000 9. Home Visit per kunjungan 250.000 -- 21 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) G. Pelayanan Medis Sub Spesialis Rawat Jalan 1. Klinik Tumbuh Kembang Anak a. Tindakan Kecil 1) Vaksinasi PPI Suntik per tindakan 17.000 2) Vaksinasi Program Pengembangan Imunisasi (PPI) Non Suntik per tindakan 10.000 3) Pijat Bayi per tindakan 30.000 4) Antropometri per tindakan 15.000 5) Tindik Bayi per tindakan 20.000 6) Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) per tindakan 17.000 b. Tindakan Sedang 1) Terapi Edukasi per tindakan 100.000 2) Pra Skrining per tindakan 45.000 3) Skrining per tindakan 85.000 2. Klinik One Day Care a. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)/Prostatron 1) Prostatron per tindakan 5.376.000 2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000 3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000 b. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)/Litotripsi 1) Trust Taus per tindakan 1.000.000 2) Vasektomi per tindakan 2.500.000 3) Sirkumsisi (Umur di atas 6 Tahun) per tindakan 2.500.000 4) Senam Nifas per tindakan 48.000 II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP A. Akomodasi 1. Kelas Super VIP per hari 1.000.000 2. Kelas VIP per hari 750.000 3. Kelas I per hari 500.000 4. Kelas II per hari 300.000 5. Kelas III per hari 150.000 6. Instalasi Gawat Darurat (IGD) (>6 Jam) per hari 140.000 7. Ruang Persalinan (>6 Jam) per hari 110.000 8. Rawat Gabung 50% dari Ibu a. Kelas Super VIP per hari 500.000 b. Kelas VIP per hari 375.000 c. Kelas I per hari 250.000 d. Kelas II per hari 150.000 e. Kelas III per hari 75.000 9. Ruang ICU, NICU, PICU, ICCU a. Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000 b. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 540.000 -- 22 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 540.000 d. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000 e. Isolasi Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000 f. Isolasi Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 600.000 g. Isolasi Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 600.000 h. Isolasi Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000 i. Ruang High Care Unit per hari 300.000 B. Jasa Visite Dokter Spesialis dan Sub Spesialis 1. Kelas Super VIP per visite 259.000 2. Kelas VIP per visite 200.000 3. Kelas I per visite 130.000 4. Kelas II per visite 80.000 5. Kelas III per visite 50.000 6. Ruangan Isolasi per visite 180.000 7. Konsul Dokter Ahli per visite 70.000 8. Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 234.000 9. Ruang Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 216.000 10. Konsul Dokter Ahli Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per konsul 149.000 C. Tindakan Keperawatan 1. Minimal Care a. Kelas Super VIP per hari 173.000 b. Kelas VIP per hari 100.000 c. Kelas I per hari 70.000 d. Kelas II per hari 60.000 e. Kelas III per hari 45.000 2. Parsial Care/Intermediate Care a. Kelas Super VIP per hari 40.000 b. Kelas VIP per hari 40.000 c. Kelas I per hari 40.000 d. Kelas II per hari 40.000 e. Kelas III per hari 40.000 f. Ruangan Isolasi per hari 40.000 3. Total Care/Maksimal Care a. Kelas Super VIP per hari 60.000 b. Kelas VIP per hari 60.000 c. Kelas I per hari 60.000 d. Kelas II per hari 54.000 e. Kelas III per hari 60.000 f. Ruangan Isolasi per hari 60.000 4. Intensif Care a. ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 144.000 b. Ruangan Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 144.000 -- 23 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) D. Konsultasi Rawat Inap 1. Konsultasi Gizi Umum a. Kelas Super VIP per hari 30.000 b. Kelas VIP per hari 23.000 c. Kelas I per hari 18.000 d. Kelas II per hari 15.000 e. Kelas III per hari 13.000 2. Konsultasi Gizi Khusus a. Kelas Super VIP per hari 35.000 b. Kelas VIP per hari 27.000 c. Kelas I per hari 22.000 d. Kelas II per hari 18.000 e. Kelas III per hari 16.000 3. Konsultasi Dokter Gigi a. Kelas Super VIP per hari 35.000 b. Kelas VIP per hari 25.000 c. Kelas I per hari 25.000 d. Kelas II per hari 25.000 e. Kelas III per hari 20.000 4. Konsultasi Psikologi a. Kelas Super VIP per hari 225.000 b. Kelas VIP per hari 175.000 c. Kelas I per hari 125.000 d. Kelas II per hari 100.000 e. Kelas III per hari 70.000 E. Tindakan Medik Rawat Inap 1. Semua Pelayanan a. Kecil 1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000 2) Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindakan 35.000 3) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 47.000 4) Injeksi Keloid /inkeksi intravena/injeksi intraartikuler per tindakan 56.000 5) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000 6) Penggunaan Alat Syringe Pump/ 8 Jam per 8 jam 56.000 7) Penggunaan Alat Matras/Hari per hari 56.000 8) Penggunaan Alat Saturasi/8 Jam per 8 jam 39.000 9) Penggunaan Alat Infus Pump/8 Jam per 8 jam 45.000 10) Pemasangan Syringe Pump per 1 kali pasang 130.000 11) Transfusi per 1 kali transfusi 90.000 12) Pemasangan Infus Pump per 1 kali pasang 100.000 -- 24 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Skin Test per tindakan 74.000 14) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 125.000 15) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000 16) Penggunaan Alat Monitor per 8 jam 56.000 17) O2 Masker per tindakan 56.000 18) Pasang Infus termasuk infus umbilicalis per tindakan 56.000 19) Tindik per tindakan 56.000 20) Insisi per tindakan 130.000 21) Mantoux Test per tindakan 35.000 22) Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak per tindakan 56.000 23) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000 24) Bilas Lambung per tindakan 255.000 25) Gula Darah Sewaktu (GDS) Stik per tindakan 40.000 26) Pemakaian Matras/hari per tindakan 56.000 27) Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) per tindakan 41.000 28) Supra Pubic Punction (SPP) per tindakan 46.000 29) Lavement per tindakan 56.000 30) Intubasi Lambung/Pasang Nasogastric Tube (NGT)/Pasang Sonde per tindakan 80.000 31) Aspirasi Tiroid per tindakan 56.000 32) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 51.000 33) Pipa Rectum per tindakan 48.000 34) Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 101.000 35) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 56.000 36) Terapi Inhaler per tindakan 53.000 37) Pengobatan Erosi per tindakan 56.000 38) Pasang Dower Catheter DC per tindakan 260.000 39) Oksigen Terapi per tindakan 24.000 b. Sedang 1) Hecting Aff/Lepas Jahitan > 5 per tindakan 132.000 2) Terapi Sinar/Foto Terapi per tindakan 350.000 3) Insersi Inplant per tindakan 106.000 4) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 107.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 89.000 6) Sondase (Anel Test) per tindakan 105.000 7) Jahit Luka <5 per tindakan 180.000 8) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah Bening per tindakan 86.000 9) Bronkial Toilet per tindakan 147.000 10) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 120.000 11) Pasang Endotracheal Tube (ETT) per tindakan 156.000 12) Water Drinking Test per tindakan 89.000 -- 25 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 89.000 14) Injeksi Khemoterapi intramuscular (IM)/intravena (IV) per tindakan 137.000 15) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 150.000 16) Punksi Cairan Sendi per tindakan 121.000 17) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 132.000 18) Pasang Tampon per tindakan 151.000 19) Ekstraksi implant per tindakan 510.000 20) Bone Marrow Punction/Pungsi Sumsum Tulang (BMP) per tindakan 396.000 21) Pasang Ransel Verban per tindakan 82.000 22) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000 23) Necrotomy Luas per tindakan 263.000 24) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 25) Punksi Ascites per tindakan 243.000 26) Pengobatan Sitostatika per tindakan 450.000 27) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 165.000 28) Plebhotomy per tindakan 172.000 29) Ginjal – Hipertensi per tindakan 75.000 30) Re-Hecting Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 203.000 31) Spoelling Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 405.000 32) Sirkumsisi per tindakan 2.052.000 c. Besar 1) Vena Seksi per tindakan 270.000 2) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma per tindakan 800.000 3) Jahit luka 6 – 10 per tindakan 255.000 4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000 5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 300.000 6) Reposisi Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 487.000 7) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 600.000 8) Bouginasi per tindakan 554.000 9) Gips Sirkuler Colles, Antebrachii, Supra Condylar per tindakan 297.000 10) Anoscopy per tindakan 191.000 11) Eksisi Granuloma per tindakan 287.000 12) Gonioscopy per tindakan 191.000 13) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 214.000 14) Cardi Versi (Direct Current (DC) Shock) per tindakan 362.000 15) Punksi Cavum Douglas per tindakan 237.000 16) Sistostomi per tindakan 910.000 17) Lumbal Punksi per tindakan 452.000 18) Tes Alergi per tindakan 357.000 -- 26 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 19) Jahit 10 – 15 per tindakan 369.000 20) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000 21) Dialisis Peritoneal per tindakan 242.000 22) Punksi Abses Hati per tindakan 242.000 23) Punksi Pericardio per tindakan 242.000 24) Eksterpasi Lipoma/Atheroma /Clavus/Veruca per tindakan 459.000 25) Hidrotubasi/Pertubasi per tindakan 263.000 26) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.868.000 27) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000 28) Pleurodesis per tindakan 809.000 29) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 452.000 30) Pemeriksaan dengan Biomikroskop per tindakan 402.000 31) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/ Xanthelasma per tindakan 659.000 32) Pacu Jantung Sementara Non Invasif per tindakan 302.000 33) Exchange Tranfusi per tindakan 417.000 34) Biopsi Tumor Paru/ Transthoracic needle aspiration (TTNA) per tindakan 1.095.000 35) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000 36) Tindakan Argon Laser/Xenom per tindakan 900.000 37) Incisi Emfisema Subcutis/dekompresi emfisema subcutis per tindakan 600.000 38) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 183.000 39) Pemakaian Ventilator Per 12 jam 495.000 40) Pemakaian Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Per 12 jam 285.000 2. Pelayanan Penyakit Dalam a. Kecil 1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) per tindakan 210.000 2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa Ulkus) per tindakan 259.000 3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular Index (CAVI) per tindakan 270.000 b. Sedang 1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus Minimal - Moderat) per tindakan 210.000 c. Besar 1) Perawatan Kaki Berat (dengan Ulkus Luas) per tindakan 415.000 2) Pemasangan Sengstaken-Blakemore (SB) Tube per tindakan 259.000 3. Pelayanan Anak -- 27 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Kecil 1) Vaksinasi BCG per tindakan 73.000 b. Sedang 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000 c. Besar 1) Resusitasi Bayi Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 138.000 2) Resusitasi Bayi Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) per tindakan 257.000 3) Resusitasi Bayi Partus dengan Intrauterine Fetal Death (IUFD) per tindakan 257.000 4) Resusitasi Bayi Partus Spontan dengan Stimulasi/Gemeli tanpa penyulit/presentasi bokong per tindakan 377.000 5) Resusitasi Bayi Partus dengan Vakum/dengan forceps per tindakan 377.000 6) Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu per tindakan 534.000 7) Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi per tindakan 534.000 8) Resusitasi Bayi Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 852.000 9) Resusitasi Bayi Sectio Pfannenstiel dengan GA per tindakan 714.000 10) Resusitasi Bayi Sectio dengan Kistektomi/Tubektomi dengan GA per tindakan 714.000 11) Resusitasi Bayi Re SC/SC Fanenstil dengan GA per tindakan 714.000 12) Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dengan GA per tindakan 581.000 13) Sectio Caesaria Non GA per tindakan 515.000 14) Sectio Fanenstil Non GA/ Re SC Fanenstil Non GA/Re SC Non GA per tindakan 549.000 15) Sectio dengan Kistektomi Non GA/ Tubektomi (MOW) Non GA per tindakan 549.000 16) Billirubin di Bangsal per tindakan 150.000 17) Infus Intraoseus per tindakan 221.000 18) Sedation/Paralysis/Analgesia per tindakan 240.000 19) Total Parental Nutrition (TPN) per Hari per tindakan 80.000 4. Pelayanan Obsgyn a. Kecil 1) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 2) Versi Luar per tindakan 48.000 3) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000 -- 28 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000 5) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 b. Sedang 1) Insersi IUD per tindakan 115.000 2) Ekstraksi IUD per tindakan 81.000 3) Pasang Pesarium per tindakan 115.000 4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 122.000 5) Reposisi Uterus per tindakan 111.000 6) Ekstraksi Norplant per tindakan 105.000 7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000 8) Amniotomi per tindakan 71.000 9) Episiotomi per tindakan 125.000 10) Kateterisasi per tindakan 93.000 11) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000 12) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 114.000 13) Buka Jahitan <5 per tindakan 108.000 c. Besar 1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000 2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 397.000 3) Biopsi per tindakan 247.000 4) Amnioskopi per tindakan 270.000 5) Kompresi Bimanual per tindakan 215.000 6) Manual Placenta per tindakan 308.000 7) Tampon Uterus per tindakan 304.000 8) Kolposkopi per tindakan 535.000 9) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000 10) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000 11) Prosedur Eksisi Kawat Panas (LEEP/LLETZ) per tindakan 2.625.000 12) Konisasi per tindakan 2.600.000 13) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000 14) IVA Test per tindakan 63.000 5. Pelayanan Bedah a. Bedah Kauter per tindakan 1.050.000 b. Bedah Krio per tindakan 185.000 6. Pelayanan THT a. Kecil 1) Kaustik per tindakan 155.000 2) Punksi Aspirasi Perikondritis/Othematom per tindakan 62.500 3) Tampon Antiseptik per tindakan 203.000 4) Medikasi Post Operasi (OP) Minor dan Kecil per tindakan 142.500 b. Sedang 1) Toilet Hidung/Telinga/Tenggorok per tindakan 100.000 -- 29 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2) Medikasi Post OP Sedang, Besar, dan Khusus per tindakan 150.000 3) Tes Kalori per tindakan 180.000 4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000 5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500 6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000 7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 8) Tampon Telinga/Tampon Hidung per tindakan 110.500 9) Evakuasi Cerumen AD/AS per tindakan 202.500 10) Epistaksis per tindakan 162.500 11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000 12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000 13) Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500 14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500 15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500 16) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 133.500 c. Besar 1) Tes Alergi Hirup/Alergi makanan per tindakan 606.000 2) Biopsi Tumor Mulut/Tumor Hidung/Tumor Nasofaring per tindakan 292.000 3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000 4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500 5) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 279.000 6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000 7) Exterpasi Granuloma AD/AS per tindakan 314.000 8) Exterpasi Polip Canalis AD/AS per tindakan 244.500 9) Evakuasi Corpal Tenggorok per tindakan 269.000 10) Pasang Gyp Telinga per tindakan 345.000 11) Miringotomi (Parasintese) AD/AS per tindakan 206.000 12) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 123.000 13) Audiometri per tindakan 279.000 14) Timpanometri per tindakan 195.000 15) Timpanometri dan Reflex Akustik Kontra per tindakan 225.000 16) Timpanometri Lengkap per tindakan 300.000 7. Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Kecil 1) Fisioterapi per tindakan 95.000 2) Senam kelompok/senam nifas per kegiatan 48.000 3) Infra Red per tindakan 79.000 4) Muscle Test per tindakan 85.000 5) Parafin Bath per tindakan 165.000 6) Latihan Range of Motion (ROM)/Luas Gerak Sendi per latihan 75.000 -- 30 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) (LGS)/Stretching/Dasar Panggul/Kegel 7) Latihan Resistif/Penguatan/ambulasi dan Keseimbangan/Jalan dengan orthose per latihan 81.000 b. Sedang 1) Uji Fungsi Kognisi/Uji Komunikasi per tindakan 113.000 2) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi/Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri per tindakan 105.000 3) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000 8. Terapi Wicara a. Kecil 1) Assestment Gangguan Memori- Bahasa/Wicara-Artikulasi per assessment 75.000 2) Assestment Gangguan Suara/Irama Kelancaran/Menelan per assessment 65.000 b. Sedang 1) Terapi Gangguan Wicara/Artikulasi per tindakan 72.000 2) Terapi Gangguan Kelancaran Irama/Suara per tindakan 63.000 3) Terapi Gangguan Menelan per tindakan 177.000 4) Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringectomi per tindakan 75.000 5) Tatalaksana Gangguan Proses Bicara/Proses Berbahasa tidak spesifik/Dislexia per tindakan 75.000 6) Terapi Gangguan Bahasa/Memori per tindakan 75.000 7) Tata Laksana Keterlambatan Bicara per tindakan 80.000 9. Pelayanan Orthopedi a. Kecil 1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000 2) Pemasangan Gips per tindakan 180.000 b. Besar 1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips Corset, Hemispica per tindakan 332.000 2) Cabut Kishner dengan Lokal Anesthesi per tindakan 524.000 10. Pelayanan Kulit Kelamin a. Kecil 1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000 2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000 3) Pengambilan Spesimen Kutan/Mukosa Non Genital per tindakan 80.000 4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000 5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000 -- 31 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000 7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500 b. Sedang 1) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Pria per tindakan 101.250 2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, dan Nasal per tindakan 106.500 3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250 4) Suntik Kortikosteroid >1 lesi Besar per tindakan 550.000 5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000 6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi < 3 per tindakan 266.000 7) Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 per tindakan 223.500 8) Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 per tindakan 162.500 9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000 10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500 11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan As. Salisilat per tindakan 139.000 12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500 13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000 14) Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Wanita per tindakan 121.500 15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000 16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000 17) Perawatan Luka Bakar/Kelainan Vesikobulosa per tindakan 267.500 18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500 19) Ekstraksi Komedo >10 per tindakan 140.500 20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750 21) Pasang Tampon Lesi > 1 per tindakan 162.000 22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi Kutan/Mukosa per tindakan 180.000 23) Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid Lesi Luas per tindakan 127.500 24) Iontoforesis Wajah per tindakan 153.750 c. Besar 1) Bedah Kauter Keratosis Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 per tindakan 487.500 2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka Lesi <3 per tindakan 450.000 3) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi <3 per tindakan 451.000 4) Peeling kimiawi kulit wajah dengan Asam Glikolat -20 % per tindakan 272.500 5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000 6) Dermaroller per tindakan 275.000 7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500 8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat 35-50 % per tindakan 295.000 11) Passive Exercise per tindakan 156.500 -- 32 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan Kulit per tindakan 219.000 13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch Elevation/Eksisi Punch per tindakan 302.500 14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000 15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar (Patch Test) per tindakan 367.500 16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar (Prick Test) per tindakan 367.500 17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada Wajah per tindakan 930.000 18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500 19) Terapi Vitiligo dengan Teknik Punch Grafting per tindakan 312.500 20) Revisi Skar Atrofi dengan Dermaroller per tindakan 162.500 21) Terapi Vitiligo dengan Suction Blister Grafting - Lesi 1-3 per tindakan 550.000 22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan 1-3 per tindakan 1.000.000 23) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000 24) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 25) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000 26) Bedah Kauter Keratosis Seboroik Lesi <10 per tindakan 920.000 27) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 28) Terapi/Perawatan dengan Platelet Rich Plasma (PRP) per tindakan 980.000 29) Bedah Kauter Keratosis Seborok/Tumor Jinak Kulit >30 per tindakan 337.500 30) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000 11. Pelayanan Psikiatri (Keur Kesehatan Mental) a. Kecil 1) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 36.000 b. Sedang 1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000 12. Pelayanan Mata a. Sedang 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000 2) Medikasi mata per tindakan 77.000 3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 4) Koreksi Kaca Mata per tindakan 160.000 5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) per tindakan 82.500 6) Tes Buta Warna per tindakan 99.000 7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000 8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000 9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000 -- 33 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 10) Refraktometri per tindakan 155.000 11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000 12) Keratometri 1 Mata per tindakan 45.000 13) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 b. Besar 1) Streak Retinaskopi per tindakan 1.125.000 2) Eksisi Chalazion/ Eksisi Hordeolum per tindakan 900.000 3) Eksisi Chalazion Besar/ Eksisi Hordeolum Besar per tindakan 737.500 4) Sondase/Bouginasi Kanalis Lakrimalis per tindakan 1.140.000 5) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500 6) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Mata) per tindakan 877.000 7) Tarsoraphy per tindakan 591.500 8) Sie Boen Liang (SBL)/Tarsotomi per tindakan 950.000 9) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000 10) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000 11) Ekstraksi Corpal Cornea per tindakan 213.000 12) Pemeriksaan Slitlamp/Biomikroskopi per tindakan 142.500 13) Biometri 1 Mata per tindakan 142.000 14) Biometri 2 Mata per tindakan 300.000 15) USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000 16) USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000 17) Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000 18) Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000 19) Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000 20) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 21) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500 13. Pelayanan Paru a. Sedang 1) Lepas WSD per tindakan 655.000 2) Pasang WSD per tindakan 1.507.000 b. Besar 1) Pemakaian Ventilator per 12 jam 495.000 2) Punksi Pleura Evakuasi (Torasentesis) per tindakan 800.000 14. Pelayanan Jantung a. CTG (Cardio Tocografi) per pemeriksaan 550.000 b. Electro Convulsive Therapy (ECT)/TKL per tindakan 540.000 15. Pelayanan Psikologi Klinik a. Pemeriksaan Psikologis 1) Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, wawancara) per pemeriksaan 75.000 2) Pemeriksaan psikologis lanjutan (menggunakan alat tes) per pemeriksaan 125.000 -- 34 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Intervensi Psikologi 1) Psikoedukasi a) Kecil per tindakan 70.000 b) Sedang per tindakan 120.000 c) Besar per tindakan 160.000 2) Konseling Individu a) Kecil per tindakan 70.000 b) Sedang per tindakan 120.000 c) Besar per tindakan 160.000 3) Psikoterapi Individu a) Kecil (supportive, Behaviour, Play Therapy, Modifikasi Perilaku, Psychodynamic,PFA) per tindakan 80.000 b) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy, Humanistik, Hynotherapy) per tindakan 135.000 c) Besar (Integrative psychotherapy, Neuropsychology) per tindakan 180.000 4) Terapi Kelompok per orang 55.000 5) Terapi Keluarga (family systemic therapy, marital counseling) per tindakan 150.000 c. Tes Kecerdasan 1) Sederhana per pemeriksaan 90.000 2) Sedang per pemeriksaan 175.000 3) Kompleks per pemeriksaan 300.000 d. Tes Kepribadian 1) Sederhana per pemeriksaan 150.000 2) Sedang per pemeriksaan 225.000 3) Kompleks per pemeriksaan 375.000 e. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000 f. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000 g. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan/atau saksi ahli 1) Sederhana per pemeriksaan 500.000 2) Sedang per pemeriksaan 750.000 3) Kompleks per pemeriksaan 1.000.000 h. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000 16. Pelayanan Gigi dan Mulut Umum a. Kecil 1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000 2) Ganti Tampon per tindakan 78.000 3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000 4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500 5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000 -- 35 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 6) Pembersihan Karang Gigi Perkwadran per tindakan 95.000 b. Sedang 1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 107.500 2) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500 3) Jahit <5 per tindakan 113.500 4) Pencabutan Dengan Suntik per tindakan 131.500 5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 96.000 6) Exterpasi Saluran Akar per tindakan 108.500 7) Buka Fixasi per tindakan 255.500 8) Trepanasi Abses per tindakan 305.000 9) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000 10) Jahitan >4 per tindakan 175.000 11) Insisi Abses 1 Cm Mucosa per tindakan 213.500 12) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500 13) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000 c. Besar 1) Gigi Per Elemen per tindakan 147.000 2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500 3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 262.500 4) Pengisian Saluran Akar Gigi dan Pulpa per tindakan 412.000 5) Tambal Gigi Logam per tindakan 436.500 6) Tambal Sinar Kecil per tindakan 484.000 7) Pulpotomi per tindakan 132.000 8) Pemotongan Tulang Aveolar Per Kwadran per tindakan 142.500 9) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000 10) Cabut Dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500 11) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000 12) Angkat K-Wire per tindakan 527.500 13) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000 14) Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm per tindakan 700.000 15) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500 16) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000 17) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 229.000 18) Insisi Epuilis per tindakan 952.500 19) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 601.500 20) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000 21) Odontectomy dengan Jahitan (Derajat 1) per tindakan 939.000 22) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500 23) Fiksasi Satu Rahang per tindakan 633.000 24) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 685.500 25) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000 26) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000 27) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000 28) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindakan 197.500 29) Aveolectomy per tindakan 1.244.000 -- 36 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 30) Fistelektomi per tindakan 2.045.000 31) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500 32) Exterpasi Kista Kecil per tindakan 1.712.000 33) Gingivectomy per tindakan 2.498.500 34) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000 35) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 36) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.324.000 37) Reposisi Dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500 38) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000 39) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000 40) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000 41) Operculectomy per tindakan 846.000 17. Pelayanan Gigi dan Mulut Spesialis a. Kecil 1) Spooling per tindakan 100.000 2) Punksi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 56.000 3) Lepas Jahitan <5 per tindakan 84.000 4) Perawatan Luka-Medikasi/Ganti tampon per tindakan 56.000 5) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 56.000 6) Buka Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 56.000 7) Flouridasi Perkwadran per tindakan 56.000 8) Lepas Jahitan >5 per tindakan 84.000 9) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 56.000 b. Sedang 1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 110.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 137.000 3) Jahit luka <5 per tindakan 161.000 4) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 120.000 5) Buka Fiksasi Inter Dental Wiring Per Rahang per tindakan 105.000 6) Jahit 1-3 per tindakan 246.000 7) Jahitan >4 per tindakan 219.000 8) Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 111.000 9) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 219.000 c. Besar 1) Alveolektomi per Regio per tindakan 125.000 2) Jahit luka 6-10 per tindakan 380.000 3) Pencabutan Dengan Fraktur Akar per tindakan 788.000 4) Insisi Intra Oral per tindakan 198.000 5) Angkat K-Wire per tindakan 584.000 6) Ekstirpasi Epulis/Mucocele/Tumor Kecil per tindakan 300.000 7) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000 8) Insisi Ekstra Oral per tindakan 300.000 9) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.197.000 10) Insisi Epuilis per tindakan 1.190.000 11) Marsupialisasi per tindakan 1.881.000 12) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 183.000 -- 37 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 726.000 14) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000 15) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 16) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan kawat per rahang per tindakan 389.000 17) Apikoektomi per tindakan 525.000 18) Biopsi insisi per tindakan 375.000 19) Sialolithomi per tindakan 444.000 20) Reposisi Fraktur per tindakan 422.000 21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan Arch Bar Per Rahang per tindakan 675.000 22) Operculektomi-Frenectomi per tindakan 1.365.000 23) Replantasi Gigi per tindakan 585.000 24) Odontektomi per tindakan 548.000 25) Gingivektomi per tindakan 2.999.000 26) Deepening Sulcus per Rahang per tindakan 525.000 27) Odontectomy dengan Jahitan (derajat III) per tindakan 1.968.000 28) Penutupan Oro Antral Fistula per tindakan 2.633.000 29) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.545.000 30) Fistulektomi per tindakan 2.711.000 18. Pelayanan Konservasi Gigi a. Kecil 1) Spooling/Irigasi per tindakan 110.000 2) Cetak Per Rahang per tindakan 67.500 3) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 4) Medikasi Intrakanal/Dressing per tindakan 90.000 b. Sedang 1) Tumpatan Glass Iionomer Cement (GIC) Kecil per tindakan 100.000 2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 150.000 3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 200.000 4) Trepinasi per tindakan 200.000 5) Extirpasi Pulpa per tindakan 64.750 6) Lining Dycal per tindakan 68.750 7) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 65.000 8) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 50.000 c. Besar 1) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500 2) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 3) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000 4) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000 5) Preparasi 1 Saluran Akar (Step Back) per tindakan 100.000 6) Pengisian 1 Saluran Akar (Kondensasi Lateral) per tindakan 131.000 7) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 81.000 8) Pulpektomi per tindakan 61.000 19. Pelayanan Gigi Tiruan -- 38 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) a. Reparasi/Retak per tindakan 378.000 b. Plate per tindakan 1.765.000 c. Saddle per tindakan 402.000 d. Rebassing/Relining per tindakan 462.000 e. Crown dan Bridengane 1 Gigi per tindakan 798.000 f. Full Dental Per Rahang per tindakan 1.980.000 20. Pelayanan Psikosomatis a. Cognitive Behaviour Theraphy (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 180.000 b. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 180.000 21. Tindakan Dokter Spesialias KFR a. Evaluasi Orthosis per tindakan 142.500 b. Evaluasi Prosthesis per tindakan 142.500 c. Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 180.000 d. Uji Kardiorespirasi per tindakan 180.000 e. Dry Needling per tindakan 195.000 f. Spray dan Stretch per tindakan 165.000 g. Tapping dan Strapping per tindakan 127.500 h. Injeksi Botulinum Toksin A (tiap titik) per tindakan 255.000 i. Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 225.000 j. Casting per tindakan 142.500 k. Uji Sensibilitas/Integrasi Sensori Motor/Kontrol Postur dan fungsi Eksekusi Gerak per tindakan 142.500 l. Uji Fungsi Defekasi /Uji fungsi berkemih/Uji motorik halus per tindakan 142.500 m. Uji Fungsi Lokomotor/Uji Pola Jalan/Uji Dekondisi per tindakan 150.000 n. Uji Kekuatan Otot Dengan Cybex per tindakan 180.000 o. Elektromiografi /EMG Surface per tindakan 225.000 p. Vocastim/Vocalstim per tindakan 150.000 q. Penggunaan Oksigen (O2) 1) Penggunaan O2 Per Liter per liter/ per jam 27.000 22. Psikologi a. Psikologi (Psikoterapi) 1) Psikoterapi Komplek per tindakan 94.000 2) Psikoterapi Suportif per tindakan 97.500 3) Psikoterapi Perilaku per tindakan 99.000 4) Psikoterapi Famili per tindakan 113.000 5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 105.000 6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 113.000 7) Assessment Anak dan Remaja per tindakan 87.000 8) Assessment Dewasa dan Lanjut Usia per tindakan 90.000 9) Brief Terapi per tindakan 97.500 -- 39 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 10) Terapi Bermain/Terapi Musik/Terapi Relaksasi per tindakan 100.000 11) Terapi Kognitif per tindakan 150.000 b. Psikologi (Konseling) 1) Konseling Tingkat Dasar <20 Menit per tindakan 65.000 2) Konseling Tingkat Lanjut >20 Menit per tindakan 85.500 c. Psikologi (Psikotes) 1) Tes Kecerdasan per tes 120.000 2) Tes Kepribadian per tes 125.000 3) Tes Bakat & Minat per tes 149.000 23. Fisioterapi a. Sedang 1) Massage Bayi & Massage Lokal per tindakan 81.000 2) Diathermi (SWD, MWD, USD) per tindakan 250.000 3) Chest Therapy dan Postural Drainage per tindakan 57.000 4) Electrical Stimulation (TENS, NMES/ES) per tindakan 49.000 5) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik (Frenkel, Bobath, PNF, NDT, ROOD) per tindakan 95.000 6) Terapi Latihan Lain (Skoliosis, Oseoporosis, Koreksi Postur) per tindakan 95.000 7) Traksi per tindakan 81.000 8) Cold Pack per tindakan 55.500 9) Terapi Inhalasi/Nebulizer per tindakan 150.000 10) Assesment FT per tindakan 60.000 11) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal (Ergocycle) per tindakan 67.500 12) Continuous Passive Motion /CPM Set per tindakan 67.500 13) Magneto Therapy per tindakan 72.000 14) Cryotherapy per tindakan 67.500 15) Pool Therapy per tindakan 97.500 16) Latihan Sedang per tindakan 60.000 17) Latihan Pernafasan per tindakan 63.000 18) Latihan Berat per tindakan 75.000 19) Whirpool per tindakan 83.000 20) Hydrotherapy Lain per tindakan 90.000 b. Besar 1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 97.500 2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 135.000 3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500 24. Terapi Okupasi a. Latihan Koordinasi dan Motorik per tindakan 66.000 b. Latihan Gangguan Kognisi dan Persepsi per tindakan 60.000 c. Latihan Perawatan diri (Self Care) dan ADL per tindakan 67.500 -- 40 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) d. Latihan Produktifitas per tindakan 67.500 e. Terapi Gangguan Somato Sensori/Vestibular per tindakan 67.500 f. Terapi Perkembangan per tindakan 67.500 g. Play Therapy per tindakan 66.000 h. Work Simplication per tindakan 60.000 i. Energi Konservatif per tindakan 60.000 j. Alat-Alat Adaptive per tindakan 60.000 k. Proper Body Mechanic per tindakan 67.500 l. Rehabilitasi Pre Vokasional dan Rehabilitasi Okupasi per tindakan 60.000 m. Leisure per tindakan 60.000 n. Terapi Sensori Integrasi per tindakan 82.500 o. Rehabilitasi Paliatif per tindakan 60.000 p. Tata laksana Kesulitan Makan pada Anak per tindakan 60.000 q. Tata Laksana Gangguan Somato Sensori per tindakan 60.000 r. Assesment Occupational Therapy (OT) per tindakan 52.500 25. Persalinan Rawat Inap a. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000 b. Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine Fetal Demise (IUFD) per tindakan 2.000.000 c. Partus Spontan Dengan Stimulasi atau Induksi per tindakan 3.000.000 d. Partus Gemeli Tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000 e. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000 f. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000 g. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000 h. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000 i. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000 j. Embriotomi per tindakan 2.475.000 k. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000 III. PELAYANAN TINDAKAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT A. Pelayanan Medis Gawat Darurat 1. Tindakan Kecil a. Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindakan 26.000 b. Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000 c. Injeksi IM/Subcutan/Intracutan per tindakan 45.000 d. Skin Test per tindakan 74.000 e. Toucher Rectal per tindakan 77.000 f. Transfusi per tindakan 100.000 g. Injeksi IV/Intravenous per tindakan 65.000 h. Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000 -- 41 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) i. Pengambilan Darah Arteri per tindakan 46.000 j. Pemasangan Infus per tindakan 90.000 k. O2 Masker per tindakan 56.000 l. Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 m. Insisi (Abses) per tindakan 180.000 n. Bilas Lambung per tindakan 150.000 o. Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000 p. Dilatasi Phymosis per tindakan 70.000 q. Perawatan Combustio < 5 %/Luka Bakar per tindakan 352.000 r. Infus Dua Jalur per tindakan 56.000 s. Gula Darah Sewaktu /GDS Stik per tindakan 40.000 t. Lavement per tindakan 52.000 u. Supra Pubic Punction (SPP) per tindakan 44.000 v. Pasang Infus Anak per tindakan 90.000 w. Pasang Spalk Kecil per tindakan 56.000 x. Buka Jahitan <5 per tindakan 101.000 y. Pasang DC per tindakan 215.000 z. Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) per tindakan 38.000 aa. Isap Lendir per tindakan 51.000 bb. Cross Eksisi per tindakan 125.000 cc. Pasang Nasogastric Tube (NGT) per tindakan 80.000 dd. Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 115.000 ee. Nebuliser per tindakan 150.000 ff. Infus Umbilikalis per tindakan 110.000 gg. Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000 hh. Induksi/Pacuan per tindakan 250.000 ii. Bronkial Toilet per tindakan 137.000 jj. Doppler per tindakan 250.000 kk. Oksigen Terapi per tindakan 24.000 ll. Tindakan Obgyn 1) Amniotomi per tindakan 71.000 2) Episiotomi per tindakan 125.000 3) Kateterisasi per tindakan 93.000 4) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 2. Tindakan Sedang a. Pemakaian Bed Side Monitor <6 jam per tindakan 80.000 b. Perawatan combustio (5% s.d. 10%) per tindakan 1.400.000 c. Pasang Spalk Sedang per tindakan 180.000 d. Reposisi Dislokasi Articubiti per tindakan 130.000 e. Infus 3 Jalur per tindakan 450.000 f. Pasang Tampon Vagina per tindakan 127.000 g. Tampon Hidung per tindakan 100.000 h. Jahit Luka Kecil <5 Jahitan per tindakan 94.000 i. Pasang Endotrakheal Tube (ET) per tindakan 160.000 j. EKG per tindakan 100.000 k. Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 l. Infus 4 Jalur per tindakan 72.000 m. Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500 n. Eksplorasi Corpus Alienum per tindakan 860.000 -- 42 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) o. Perawatan Combustio > 10% per tindakan 1.450.000 p. Reposisi Mandibula/Dislokasi per tindakan 190.000 q. Water Seal Drainage (WSD) Mini per tindakan 350.000 r. Pasang Ransel Verban per tindakan 71.000 s. Punksi Ascites per tindakan 240.000 t. Pasang Laminaria per tindakan 250.000 u. Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 v. Reposisi Dislokasi Art. Humeri per tindakan 180.000 w. Jahit Perineum Derajat I per tindakan 320.000 x. Infus Intra Venus/Intraosteus per tindakan 100.000 y. Perawatan Luka (Medikasi Sedang) per tindakan 86.000 z. Spirometri per tindakan 381.000 aa. Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000 bb. Pasang Spalk Besar/Komplek per tindakan 152.000 cc. Tindakan Obgyn 1) Ekstraksi IUD/ Ekstraksi Inplant per tindakan 360.000 2) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 3) Buka Jahitan <5 per tindakan 100.000 dd. Tindakan Paru 1) Lepas Water Seal Drainage/WSD per tindakan 652.000 2) Pasang WSD per tindakan 1.300.000 ee. Tindakan THT 1) Toilet Hidung/Telinga/Hidung per tindakan 100.000 ff. Tindakan Mata 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 111.000 2) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 3) Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) per tindakan 82.500 4) Refraktometri per tindakan 155.000 gg. Tindakan Anak 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000 3. Tindakan Besar a. Jahit Luka (6 s.dd 10 jahitan) per tindakan 193.000 b. Jahit Perineum Derajat II per tindakan 280.000 c. Reposisi Dislokasi Art. Femuris per tindakan 180.000 d. Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 350.000 e. Pemakaian Ventilator per 12 jam 350.000 f. Biopsi (Cervik uteri) per tindakan 352.000 g. Pasang gibs per tindakan 252.000 h. Kompresi Bimanual per tindakan 185.000 i. Biopsi Organ per tindakan 252.000 j. Observasi lebih kurang 6 jam per tindakan 252.000 k. Direct Current (DC) Shock per tindakan 260.000 l. Cystotomy Tertutup per tindakan 215.000 m. Pemasangan Sengstaken-Blakemore (SB) tube per tindakan 225.000 n. Sistostomi per tindakan 910.000 o. Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000 -- 43 of 110 -- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) p. Manual Placenta per tindakan 755.000 q. Jahit Luka Besar >15 Jahitan per tindakan 350.000 r. Tendo Repair per tindakan 5.000.000 s. Pasang Tampon Uterus per tindakan 264.000 t. Tampon Chatheter per tindakan 187.000 u. Punksi Pleura per tindakan 400.000 v. Jahit Portio/Forniks per tindakan 552.000 w. Pleurodesis per tindakan 701.000 x. Reposisi Fraktur per tindakan 422.000 y. Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 180.000 z. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 692.000 aa. Vena Seksi per tindakan 1.100.000 bb. Penggunaan Oksigen (O₂) per tindakan jam 50.000 cc. Tindakan Persalinan 1) Partus Di Mobil Placenta Belum Keluar per tindakan 1.217.000 2) Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000 3) Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine fetal death (IUFD) per tindakan 2.000.000 4) Partus Spontan dengan Stimulasi Atau Induksi per tindakan 3.000.000 5) Partus Gemeli tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000 6) Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000 7) Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000 8) Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000 9) Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000 10) Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000 11) Embriotomi per tindakan 2.475.000 12) Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000 dd. Tindakan Obgyn 1) Kolposkopi per tindakan 535.00

Apa yang diatur peraturan ini

Opening

Who is affected

Key obligations and rights

Definitions worth knowing

Effective date, transitional provisions, what it replaces or amends

Interactions with other regulations

Ketentuan utama

Types of Non-Tax Revenue

Implementation of Tariffs

Zero Tariff Conditions

Revenue Deposit Requirement

Revocation of Previous Regulation

Teks resmi (Bahasa Indonesia)

Teks resmi peraturan

Butuh bantuan kepatuhan Other 94/2024?

Sitasi

Apa yang diatur peraturan ini

Opening

Who is affected

Key obligations and rights

Definitions worth knowing

Effective date, transitional provisions, what it replaces or amends

Interactions with other regulations

Ketentuan utama

Types of Non-Tax Revenue

Implementation of Tariffs

Zero Tariff Conditions

Revenue Deposit Requirement

Revocation of Previous Regulation

Teks resmi (Bahasa Indonesia)

Teks resmi peraturan

Butuh bantuan kepatuhan Other 94/2024?

Sitasi

Effective Date